郭芳芳, 邢洪存, 王 晶, 劉麗穎

(1. 吉林省腫瘤醫(yī)院 婦瘤二科; 2. 吉林省長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 腫瘤科, 吉林 長(zhǎng)春, 132000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤，約占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。其傳統(tǒng)治療方式為開腹手術(shù)，必要時(shí)輔以放療、化療或激素治療。由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，因此尋求一種更加有效的治療方式很有必要[1]。近年來，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且其對(duì)惡性腫瘤生物學(xué)行為影響的研究也逐漸開展。本研究采用腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，并檢測(cè)子宮內(nèi)膜標(biāo)本中Bcl-2及Ki-67的表達(dá)情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月—2013年6月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的經(jīng)宮腔鏡檢查活檢或診斷性刮宮病理檢查確診子宮內(nèi)膜癌患者84例。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者臨床分期均≤Ⅱ期，且術(shù)前未行化療、放療及激素治療，子宮大小≤孕3個(gè)月，排除心、腦、肺等全身性疾病者。將患者隨機(jī)分為腹腔鏡組45例和開腹組39例，其中腹腔鏡組年齡42～72歲，平均(54.6±3.8)歲；產(chǎn)次(2.4±1.2)次；Ⅰa期22例，Ⅰb期18例，Ⅱ期5例；下腹部手術(shù)史18例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥17例。開腹組年齡41～74歲，平均(53.8±4.2)歲；產(chǎn)次(2.3±1.0)次；Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱ期3例；下腹部手術(shù)史14例；伴有糖尿病、高血壓、冠心病等合并癥13例。2組年齡、產(chǎn)次、臨床分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：腹腔鏡組進(jìn)行腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合雙附件切除術(shù)，具體方法如下：① 采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，取頭低臀高截石位，于臍緣上做10 mm弧形切口，置入氣腹針; ② 應(yīng)用10 mm套管針穿刺腹腔進(jìn)鏡，在相應(yīng)的左、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位分別做10 mm、5 mm刺口，并在恥骨聯(lián)合上2 cm、距下腹正中線約2～3 cm旁開處分別做2個(gè)5 mm刺口，置套管，放入操作鉗; ③ 于陰道上舉宮器后放入紗條進(jìn)行填塞，探查腹腔及盆腔臟器，并留取200 mL腹水，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查; ④ 采用電凝以閉鎖輸卵管峽部，切除雙側(cè)卵巢血管，剪開闊韌帶前后葉，并切斷圓韌帶，促使膀胱充分向下游離; ⑤ 距子宮峽部2 cm部位行電凝，同時(shí)切斷子宮動(dòng)脈，結(jié)扎輸尿管周圍組織，游離輸尿管至膀胱入口處; ⑥ 采用PK刀凝切斷>3 cm的骶韌帶、近盆壁的子宮主韌帶及陰道上段旁組織，于宮頸下3 cm處橫斷陰道前壁，并切除陰道后壁，取出子宮及附件，最終縫合陰道前后壁及腹膜前后葉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)10例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

開腹組進(jìn)行腹式廣泛子宮切除聯(lián)合雙附件切除術(shù)。采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉后行腹式廣泛全子宮切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例侵犯肌層>1/2，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法：采用免疫組化SP法檢測(cè)子宮內(nèi)膜標(biāo)本中Bcl-2、Ki-67的表達(dá)情況。具體操作如下: ① 于術(shù)前、術(shù)后即刻取2組子宮內(nèi)膜組織，10%甲醛固定，石蠟包埋切片; ② 石蠟切片，厚3～5 μm, 脫蠟至水; ③ 抗原修復(fù)處理后，采用免疫組化筆進(jìn)行定位，滴加3%過氧化氫溶液30 μL, 室溫孵育20 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ④ 滴加一抗40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴60 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑤ 滴加二抗聚合物增強(qiáng)劑40～50 μL, 電熱恒溫箱溫浴30 min, PBS沖洗3次，去除多余液體; ⑥ 滴加DAB溶液顯色，蘇木素復(fù)染，中性樹膠封片。用已知陽(yáng)性標(biāo)本作陽(yáng)性對(duì)照，PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

1.3 觀察指標(biāo)

比較術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察2組術(shù)前及術(shù)后子宮內(nèi)膜標(biāo)本中Bcl-2、Ki-67的表達(dá)情況。

1.4 結(jié)果判斷

Bcl-2染色以胞膜和胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)表達(dá)情況分為4級(jí)：無色(-)；多數(shù)癌細(xì)胞輕度陽(yáng)性或<25%癌細(xì)胞明顯陽(yáng)性(+)；26%～50%癌細(xì)胞明顯陽(yáng)性(2+); >51%癌細(xì)胞明顯陽(yáng)性(3+)。Ki-67染色以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)記指數(shù)(LD)根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞所占比例進(jìn)行計(jì)算。LD=陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/總細(xì)胞計(jì)數(shù)，平均數(shù)即為細(xì)胞增殖指數(shù)(PI)。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于開腹組，而手術(shù)時(shí)間較開腹組明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

腹腔鏡組發(fā)生尿潴留3例，淋巴囊腫4例，膀胱損傷2例(鏡下修復(fù)成功)，總發(fā)生率為20.0%(9/45); 開腹組發(fā)生尿潴留4例，淋巴囊腫4例，總發(fā)生率為20.5%(8/39)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后Bcl-2、Ki-67表達(dá)情況比較

2組術(shù)前Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)率及以Ki-67為代表的PI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)率為51.1%, 開腹組為48.7%, 2組陽(yáng)性表達(dá)率比較無顯著差異(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后以Ki-67為代表的PI為(28.1±15.6)%，范圍0%～61.0%; 開腹組術(shù)后PI為(28.0±18.4)%, 范圍0%～63.1%, 2組PI比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)情況比較

與開腹組比較，**P<0.01。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后Bcl-2、Ki-67表達(dá)情況比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，是造成婦女死亡的主要惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，約占女性總癌瘤的7%。Bcl-2是一種原癌基因，其產(chǎn)物通過抑制細(xì)胞凋亡來促進(jìn)腫瘤發(fā)生。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，Bcl-2介導(dǎo)的抗凋亡作用能促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌的腫瘤轉(zhuǎn)移，而CO2氣腹造成的缺氧狀態(tài)通過上調(diào)人腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞Bcl-2的表達(dá)來阻止凋亡。Ki-67是目前較為可靠的增殖活性指標(biāo)，在多種惡性腫瘤中均存在過度表達(dá)[5]。

目前，內(nèi)膜癌的治療主要包括手術(shù)、化療、放療、激素治療等綜合療法，其中以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的目的在于切除癌腫已有或可能轉(zhuǎn)移的病灶及已經(jīng)發(fā)生癌變的子宮，同時(shí)進(jìn)行全面的手術(shù)-病理分期[6]。傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多，使其臨床應(yīng)用受到一定限制。上世紀(jì)90年代初期，Childers等首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，取得一定成功[7]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始接受腹腔鏡，并將其用于婦科惡性腫瘤的治療。

腹腔鏡手術(shù)中所使用的各種器械及人工氣腹?fàn)顟B(tài)使機(jī)體局部微環(huán)境發(fā)生變化，可能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，造成細(xì)胞內(nèi)離子水平發(fā)生變化，促使細(xì)胞內(nèi)相關(guān)基因的誘導(dǎo)及抑制平衡的移動(dòng)，從而導(dǎo)致細(xì)胞功能和凋亡發(fā)生改變。細(xì)胞凋亡是一種自主性程序死亡過程，在胚胎發(fā)育、炎癥轉(zhuǎn)歸、腫瘤發(fā)生、正常組織更新及免疫耐受等生理、病理過程中具有重要調(diào)節(jié)作用。Bcl-2是一種膜結(jié)合蛋白，在細(xì)胞凋亡的共同通道上起關(guān)鍵性作用，其過度表達(dá)可減少細(xì)胞死亡，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生或增殖性病變[8]。作為抗凋亡癌基因, Bcl-2表達(dá)于多種人腫瘤細(xì)胞，包括子宮內(nèi)膜癌。研究表明[9], Bcl-2表達(dá)與子宮內(nèi)膜癌的分化、增殖及病理分級(jí)密切相關(guān)，在內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。Ki-67是一種敏感性增殖期細(xì)胞標(biāo)記物，能全面反應(yīng)細(xì)胞群體的增殖活性。大量研究發(fā)現(xiàn)[10-12], Ki-67在胃癌、卵巢癌、喉癌等多種惡性腫瘤中均存在過表達(dá)，且其過表達(dá)可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。Lendgren等研究表明[13], Ki-67反映的細(xì)胞PI與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期及病理分級(jí)正相關(guān)，且與內(nèi)膜癌預(yù)后關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)前及術(shù)后Bcl-2陽(yáng)性表達(dá)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)在常規(guī)手術(shù)時(shí)間范圍內(nèi)不影響子宮內(nèi)膜癌Bcl-2的表達(dá)，且不改變凋亡率，可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。2組術(shù)后以Ki-67為代表的PI均有不同程度的下調(diào)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腹腔鏡手術(shù)在常規(guī)手術(shù)時(shí)間范圍內(nèi)不影響子宮內(nèi)膜癌Ki-67的表達(dá)。此外，腹腔鏡組術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開腹組，而2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)在不增加并發(fā)癥的情況下具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在常規(guī)手術(shù)時(shí)間內(nèi)并不影響子宮內(nèi)膜Bcl-2、Ki-67的表達(dá)，其遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2014, 125(2): 97.

[2] Zhao J K, Chen N Z, Zheng J B, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results of a systematic review and meta-analysis on clinical efficacy[J]. Mol Clin Oncol, 2014, 2(6): 1097.

[3] Apostolou G, Apostolou N, Biteli M, et al. Utility of Ki-67, p53, Bcl-2, and Cox-2 biomarkers for low-grade endometrial cancer and disordered proliferative/benign hyperplastic endometrium by imprint cytology[J]. Diagn Cytopathol, 2014, 42(2): 134.

[4] 林瑞芳. 人子宮內(nèi)膜癌組織COX-2和CD44V6及Bcl-2表達(dá)臨床意義分析[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2013, 20(15): 1172.

[5] Nadler A, Cukier M, Rowsell C, et al. Ki-67 is a reliable pathological grading marker for neuroendocrine tumors[J]. Virchows Arch, 2013, 462(5): 501.

[6] 陳瑞芳, 鹿欣. 子宮內(nèi)膜癌血清腫瘤標(biāo)志物研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際腫瘤學(xué)雜志, 2014, 41(5): 364.

[7] Childers J M, Surwit E A. Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage Iendometrial cancer[J]. Gynecol Oncol, 1992, 45(1): 46.

[8] 孟媛, 宋敏, 許斌. Beclin1、Bcl-2在子宮內(nèi)膜癌中的研究及臨床意義[J]. 中華臨床醫(yī)師雜: 電子版, 2013, 24: 11295.

[9] Yigit S, Demir L, Tarhan M O, et al. The clinicopathological significance of Bax and Bcl-2 protein expression with tumor infiltrating lymphocytes in ovarian carcinoma[J]. Neoplasma, 2012, 59(5): 475.

[10] Xiao L J, Zhao S, Zhao E H, et al. Clinicopathological and prognostic significance of Ki-67, caspase-3 and p53 expression in gastric carcinomas[J]. Oncol Lett, 2013, 6(5): 1277.

[11] Battista M J, Mantai N, Sicking I, et al. Ki-67 as an independent prognostic factor in an unselected cohort of patients with ovarian cancer: results of an explorative, retrospective study[J]. Oncol Rep, 2014, 31(5): 2213.

[12] Pavlovic B, Djukic V, Milovanovic J, et al. Morphometric analysis of Ki-67 and p16 expression in laryngeal precursor lesions[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013, 270(4): 1405.

[13] Leonard F, Lecuru F, Rizk E, et al. Perioperative morbidity of gynecological laparoscopy. A prospective monocenter observational study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2000, 79(2): 129.