黃湘榮，黃華，陸普選，曾政，陳小芳，周伯平，劉映霞，袁靜，李國保，鄧群益

·H7N9流感肺炎專題·

人感染H7N9禽流感肺炎CT表現(xiàn)與病毒載量及CD4+T淋巴細胞的相關(guān)性

黃湘榮，黃華，陸普選，曾政，陳小芳，周伯平，劉映霞，袁靜，李國保，鄧群益

目的探討人感染H7N9禽流感肺炎CT掃描半定量評分與病毒載量、CD4+T淋巴細胞數(shù)量的動態(tài)變化及相關(guān)性。方法搜集2013年12月-2014年2月本院確診的9例人感染H7N9禽流感患者的臨床資料，所有患者入院后行每日病毒M片段Ct值測定、血常規(guī)及T淋巴細胞亞群檢測、定期胸部CT掃描，根據(jù)CT表現(xiàn)進行半定量評分，觀察三者的變化，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果病程早期(≤4 d)：明確診斷2例，病毒M片段Ct值分別為34.28和30.48。3例患者病程早期共行4次胸部CT掃描和T淋巴細胞亞群檢測，CT表現(xiàn)半定量評分平均為3.68±1.25，CD4+T淋巴細胞數(shù)平均為33.03±3.34。病程進展期(5 d≤d≤10 d)：病程的第5～7天病毒M片段Ct值達到低值28.72±3.88，8～10 d病毒M片段Ct值增加為30.57±3.07，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.747，P>0.05)。肺炎CT表現(xiàn)評分和CD4+T淋巴細胞變化略滯后于病毒載量變化，于8～10 d CT表現(xiàn)評分達到峰值(12.94±6.10)，與早期相比，CT評分均值增加50%，而CD4+T淋巴細胞數(shù)降低為24.39±5.15。病程恢復(fù)期(≥11 d)，此期病毒載量下降或轉(zhuǎn)陰，CD4+T淋巴細胞數(shù)恢復(fù)正常，肺部病灶吸收減少。結(jié)論在病變進展期，人感染H7N9禽流感病毒載量、CD4+T淋巴細胞與胸部CT表現(xiàn)半定量評分存在一定相關(guān)性。監(jiān)測三者的變化趨勢，對臨床療效評估及預(yù)后判斷具有重要意義。

禽流感；病毒載量；T淋巴細胞亞群；體層攝影術(shù),X線計算機

自2013年3月我國安徽省及上海市首先報道人感染H7N9禽流感以來[1]，關(guān)于人感染H7N9禽流感的胸部影像學(xué)表現(xiàn)已見報道[2-5]，但未對胸部影像學(xué)與病毒載量、CD4+T淋巴細胞之間動態(tài)變化相關(guān)性進行研究。為進一步提高對人感染H7N9禽流感臨床、影像學(xué)及實驗室診斷的認識，本文回顧性分析本院9例確診的人感染H7N9禽流感的病例資料，旨在探討人感染H7N9禽流感患者胸部影像學(xué)與病毒載量及CD4+T淋巴細胞數(shù)的動態(tài)變化及相關(guān)性。

材料與方法

1.一般臨床資料

回顧性分析2013年12月-2014年2月本院收治并確診為人感染H7N9禽流感病毒性肺炎，未合并細菌、真菌感染的9例患者的臨床資料(表1)。其中，男3例，女6例，年齡31歲～82歲，平均(49±17.22)歲。臨床癥狀：起病一般有流感癥狀，均有咳嗽、發(fā)熱，伴咳痰6例、流涕咽痛3例、氣促8例、頭昏乏力肌肉酸痛3例、腹瀉1例。入院時血常規(guī)：白細胞計數(shù) (3.26±0.98)×109/L、中性粒細胞計數(shù)(2.57±0.86)×109/L、淋巴細胞計數(shù)(0.584±0.25)×109/L，C反應(yīng)蛋白(50.60±24.31)mg/L，磷酸肌酸酶(487.67±169.93)U/L。在病程進展期出現(xiàn)呼吸困難9例，呼吸窘迫綜合癥(ARDS)9例，咯血痰3例，重癥8例，危重癥1例。起病后(5.78±1.79)d開始抗病毒間隔，起病后(7.76±2.60)d病毒轉(zhuǎn)陰，患者平均住院(15.67±5.50)d。

2.診斷標準

人感染H7N9禽流感的診斷和重癥、危重癥病例判定標準參照衛(wèi)生部發(fā)布的《2014版人感染H7N9禽流感診療方案》[6]。出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)、取呼吸道分泌物經(jīng)廣東省和深圳市DCD檢測H7N9禽流感病毒核酸陽性(real-time PCR)，并經(jīng)專家組會診而確診人感染H7N9禽流感。

表1 9例患者一般臨床情況

3.影像學(xué)檢查

住院期間，每隔2～3 d行胸部CT復(fù)查，以后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸延長至間隔3、5、7 d復(fù)查CT直至患者出院。

4.影像學(xué)評分

依據(jù)人禽流感病程分期[7]分為早期(≤4 d)，進展期(5 d≤d≤10 d)，恢復(fù)期(≥11 d)。對每次CT掃描分別給予半定量評分[8-9]，處于同一病程多次掃描分別評分，相加后取平均分為該階段CT評分，不同患者處于同一病程階段的CT評分累計后取平均分為該階段的總平均分。CT定量評分方法是將兩肺以氣管隆突、下肺靜脈為界分為上、中、下三部分共6個區(qū)域，對每個區(qū)域內(nèi)不同CT征象所占范圍進行5級評分：0級，正常肺組織，記0分；1級，病變面積<該層面25%，記1分；2級，病變面積占該層面的25%～50%，記2分；3級，病變面積占該層面的50%～75%，記3分；4級，病變面積>該層面積的75%，記4分。所有影像學(xué)圖像均由2名副主任以上影像診斷醫(yī)師共同閱片，根據(jù)半定量評分評估每個區(qū)域病變累及的面積并評分，病變累及同一區(qū)域多個層面，將各層面分數(shù)累加取平均分得到該部分的總評分(0～4分)，雙肺各個區(qū)域累積最高總分24分。通過評分將肺部病灶量化，較客觀反應(yīng)肺組織受損情況。描述征象包括：磨玻璃密度影，實變影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)織影，肺氣囊影。

5.實驗室檢查

人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測 自明確診斷開始，每日采集患者鼻咽拭子或氣管吸取物標本，采用實時熒光定量比較Ct值法測定人感染H7N9禽流感病毒RNA基因M片段Ct值，至連續(xù)兩天檢測陰性。

T淋巴細胞檢測，在本院流式細胞實驗室完成，應(yīng)用Coulter EpiesXL 流式細胞儀(Beckman Coulter公司)檢查外周血T淋巴細胞亞群，按照T淋巴細胞亞群相對計數(shù)，采血均在入院后2 d內(nèi)即進行，隨后每隔2～3 d重復(fù)檢測，至恢復(fù)正常水平。

6.統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19軟件包完成統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(M±SD)，組間計數(shù)資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.病毒相對載量的動態(tài)檢測結(jié)果

本組9例人感染H7N9禽流感患者中，病程4 d內(nèi)確診2例，第5～7天確診3例，第8～10天確診4例(表2)。在明確診斷前即行抗病毒治療4例，明確診斷后開始抗病毒治療5例。抗病毒治療在病程第4天1例，第5～7天6例，第8～10天2例。經(jīng)抗病毒治療有效后，病毒載量仍持續(xù)升高1～2 d，病毒載量達到峰值為發(fā)病后的(7.11±1.36)d。病程第5～7天檢測病毒含量最高，病毒M片段Ct值為28.72±3.88，病程第8～10天病毒M片段Ct值為30.57±3.07，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.747，P>0.05)；達到高峰后病毒載量快速下降，病程第11～15天病毒M片段Ct值為35.94±3.26，與第8～10天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.82，P<0.01，表2)。轉(zhuǎn)陰所需時間平均為(8.78±3.03)d(6～14 d)。

表2 病毒M片段不同時間評分動態(tài)變化

注：*M片段Ct值閾值為39，值越小提示病毒載量越高，高于檢測閾值提示病毒載量陰性。

圖1 患者，女，39歲，人感染H7N9禽流感。a)病程第3天，右肺下葉少許斑片狀磨玻璃影，CT評分2.2分；b)病程第6天，雙肺下葉大片實變影，以右肺下葉為重，右肺中葉及雙肺上葉散在斑片狀磨玻璃影，CT評12.1分；c)病程第10天，雙肺病灶明顯吸收減少，CT評分6.5分；d)病程第16天，雙肺下葉殘留散在條片影，CT評分2.1分。圖2 患者，女，82歲，人感染H7N9禽流感。a)病程第5天，左肺上葉大片磨玻璃影及實變，雙側(cè)胸腔少量積液，CT評分8.6分；b)病程第7天，肺內(nèi)略增加，CT評分9.8分；c)病程第11天，肺病滲出病變開始吸收，CT評分6.2；d)病程第16天，肺內(nèi)病變明顯吸收，殘留少許條片影，CT評分3.6分。

2.CD4+T淋巴細胞檢測結(jié)果

9例人感染H7N9禽流感肺炎患者入院后2 d內(nèi)檢測CD4+T淋巴細胞4例，均不同程度下降，平均為33.03%±3.34%。隨著疾病的進展，CD4+T淋巴細胞數(shù)急劇下降，在病程的8～10 d下降至最低，平均為24.39%±5.15%。在疾病恢復(fù)期，CD4+T淋巴細胞快速回升，逐漸恢復(fù)正常比值。

3.胸部CT表現(xiàn)與評分(表2)

所有患者均累及雙肺，其中4肺葉3例，5肺葉6例。主要影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃密度影、實變影及混合影(圖1、2)；其他表現(xiàn)有肺間質(zhì)改變(條索影、網(wǎng)織影)。肺氣囊2例，胸膜腔積液9例，伴心包腔積液1例，腹腔積液1例。

9例患者共行胸部CT掃描56人次(間隔2、3、5 d，包括院外CT掃描)，分別給予評分。在病程的第5～7天，肺內(nèi)病變快速進展，與早期肺部病變(CT評分3.68±1.25)相比較，第5～7天 的CT評分(11.24±4.26)較前者明顯增加，CT評分值超過50%。疾病進展期肺部病變累及范圍最廣泛，CT評分最高值為23.4分，其中第5～7天 與第8～10天肺部病灶CT評分變化幅度不大，病灶相對穩(wěn)定，其中后者評分略高，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.891,P>0.05)。在病程11 d后進入恢復(fù)期。其中，病程的第11～15天CT評分值下降明顯，肺內(nèi)病灶大部分吸收，滲出性病灶明顯吸收達50%～70%。

4.胸部CT表現(xiàn)評分與CD4+T淋巴細胞、病毒載量的相關(guān)性

人感染H7N9禽流感病毒感染后，病毒載量急劇增加，CD4+T淋巴細胞快速下降，24～48 h內(nèi)肺部病灶累及范圍超過50%。第5～7天 病毒載量達到高峰值, CD4+T淋巴細胞繼續(xù)下降，至第8～10天達到最低，此時肺部病灶達到高峰。隨著抗病毒治療開始，病毒載量開始下降，CD4+T淋巴細胞開始逐漸恢復(fù)，肺部病灶也開始吸收減少(圖3)。

圖3 病毒載量、CD4+ T 淋巴細胞、CT評分三者變化曲線。

討論

人感染H7N9禽流感出現(xiàn)至今約1年，東南各省不斷有散發(fā)病例報道，以發(fā)熱、咳嗽等流感樣癥狀起病，?？焖龠M展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥等引起人們關(guān)注。由于病毒性肺炎是人感染H7N9禽流感的主要表現(xiàn)，因此，胸部影像學(xué)檢查成為診斷、療效判斷和預(yù)后評估的有效手段。病毒載量代表病毒在呼吸道上皮內(nèi)復(fù)制，其高低反映機體受病毒侵襲的嚴重程度。輔助性T淋巴細胞在細胞免疫中發(fā)揮重要作用。肺部影像學(xué)表現(xiàn)、病毒載量及輔助性T淋巴細胞的變化趨勢，為臨床提供病毒-宿主相互關(guān)系等重要信息。

在人感染H7N9禽流感病程早期，病毒在呼吸道上皮細胞定居復(fù)制，在抗原的作用下機體為維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定啟動細胞免疫，T淋巴細胞活化、增殖、分化，外周血CD4+T淋巴細胞增加，合成和分泌炎癥細胞趨化因子，誘導(dǎo)單核細胞、NK細胞、巨噬細胞等炎性細胞浸潤肺間隔、肺泡，釋放多種炎癥因子，促進炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎和炎性物滲出[7-8]。本組有2例分別在病程的第3d 及第4天確診，病毒載量均值為32.38，4例進行CD4+T淋巴細胞檢測和胸部CT掃描，其中3例CD4+T淋巴細胞比值維持正常，1例下降至28.5%，均值為33.03%。提示在人感染H7N9禽流感病程早期，患者細胞免疫功能仍未明顯受損。該4例早期CT表現(xiàn)評分均值為3.68，主要表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎和磨玻璃樣密度影。

隨著病程進展，病毒大量復(fù)制，病毒載量急劇升高，導(dǎo)致嚴重的炎癥應(yīng)答，加重肺部損傷[10]，并使淋巴細胞上的凋亡信號CD95明顯增加，導(dǎo)致外周血淋巴細胞計數(shù)明顯減少，CD4+和CD8+T淋巴細胞均明顯下降[7]。本組病例在病程的第5～7天，隨著病毒載量達到峰值，與早期(均值為33.03%±3.34%)相比，CD4+T淋巴細胞比值亦明顯下降(均值為25.12%±5.15%)，提示患者免疫功能受損。此時，肺部病灶在短時間內(nèi)(24～48 h)快速增加，范圍超過50%(CT評分由3.68±1.25分上升至11.24±4.26分)。

在病程的第8～10天，當(dāng)有效的抗病毒治療后，病毒復(fù)制抑制，病毒載量下降，與第5～7天相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.747，P>0.05)。由于被感染的單核細胞、巨噬細胞等炎性細胞仍繼續(xù)釋放大量腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎因子、趨化因子，產(chǎn)生“炎癥風(fēng)暴”，促進全身炎癥反應(yīng)[2]，臨床上見病情迅速加重，出現(xiàn)肺部及肺外器官損傷，肺部炎癥繼續(xù)進展，CT評分達到頂峰(12.94±6.10)，但與第5～7天(CT評分均值為11.24±4.26)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.891,P>0.05)，這可能是肺組織損傷滯后于病毒載量的變化的原因之一。

人感染H7N9禽流感肺炎患者的胸部CT表現(xiàn)半定量評分、病毒載量和CD4+T淋巴細胞比值在病程的不同時期三者之間的動態(tài)變化存在一定聯(lián)系，CD4+T淋巴細胞比值和胸部CT表現(xiàn)滯后與病毒載量變化。可能原因是受多種因素干擾，如使用激素等。本組患者明確診斷后，在抗病毒治療的同時均短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素達到抑制炎癥反應(yīng)目的，但糖皮質(zhì)激素同時也可抑制患者機體免疫功能，從而影響CD4+T淋巴細胞的恢復(fù)。同時，CD4+T淋巴細胞與病毒載量及胸部CT表現(xiàn)評分呈負向變化趨勢。

總之，胸部CT表現(xiàn)與H7N9病毒載量、CD4+T淋巴細胞三者之間的動態(tài)變化存在一定相關(guān)性。了解其相關(guān)性，動態(tài)監(jiān)測三者的變化，對人感染H7N9禽流感性肺炎的病情判斷、指導(dǎo)治療、預(yù)后評估有重要意義。但由于其有完整資料的病例數(shù)較少，胸部CT掃描與H7N9病毒載量及CD4+T淋巴細胞檢測的時間未能完全同步進行，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，因此仍需進一步深入研究。

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ThecorrelationofCTmanifestation,viralloadandCD4+TlymphocytsinpatientswithH7N9avianinfluenzapneumonia

HUANG Xiang-rong,HUANG Hua,LU Pu-xuan,et al.

Department of Radiology,Shenzhen Third People's Hospital，Guangdong 518112,P.R.China

Objective：To investigate the dynamic change and correlation of CT manifestations with semi-quantitative score,viral load and CD4+T lymphocyte in patients with H7N9 avian influenza pneumonia.MethodsThe clinical and imaging materials of 9 patients having H7N9 avian influenza pneumonia in the time period of 2013-12 to 2014-02 were collected.The viral M fragment Ct values and blood routine,T lymphocyte subtype were examined every day after admission,chest CT examination was performed regularly.The changes of CT semi-quantitative score,viral load and CD4+T lymphocyts were studied and analyzed statistically.ResultsTwo patients in early phase were diagnosed on the 3th d and 4th d respectively (≤4d)，and the viral M fragment Ct value was 34.28,30.48 respectively.3 patients had totally 4 times of chest CT and T lymphocyte subtype examination.The averages of CT semi-quantitative score and CD4+T lymphocyte were 3.68±1.25,33.03%±3.34% respectively.During the progressive period (5d≤d≤10d),the viral M fragment Ct value reaches its lowest 5～7d after onset (28.72±3.88),and increased slightly (30.57±3.07)during 8～10d,there was no statistical difference between 5～7d and 8～10d (t=0.747，P>0.05).The score changes of CT manifestation and CD4+T lymphocyte lagged behind the viral M fragment Ct value slightly,the score change of CT reached its peak (12.94±6.10)on 8～10d.Compared with that of early phase,the average CT score value increased 50%,while CD4+T lymphocyte decreases to 24.39±5.15.In the recovery phase (≥11d),the viral load decreased or turned to negative,CD4+T lymphocyts became normal,and pulmonary lesions reduced or absorbed.ConclusionDuring the progressive phase of H7N9 avian influenza pneumonia in human beings,there was a certain correlation between the semi-quantitative score of CT manifestations,viral load and CD4+T lymphocyte.Monitoring the change trends of the three plays an important role in the evaluation of clinical treatment efficacy and prognosis judgement.

Influenza in birds；Viral load；T-Lymphocyte subgroup; Tomography,X-ray computed

518112 廣東，深圳市第三人民醫(yī)院放射科(黃湘榮、黃華、陸普選、曾政、陳小芳)，感染科(周伯平、劉映霞、袁靜、李國保、鄧群益)

黃湘榮(1970-)，男，湖南芷江人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事胸、腹部影像診斷和介入治療工作。

陸普選，E-mail:lupuxuan@126.com

深圳市知識創(chuàng)新計劃重點項目(JCYJ201304011 64750006)；廣東省醫(yī)學(xué)科研基金 (A2011543)

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0751-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.005

2014-03-11

2014-05-10)