李莉，李宏軍，趙晶，任美吉

·H7N9流感肺炎專題·

13例人感染H7N9禽流感的胸部影像特點(diǎn)

李莉，李宏軍，趙晶，任美吉

目的探討人感染H7N9禽流感的胸部影像特點(diǎn)。方法搜集13例經(jīng)臨床確診為人感染H7N9禽流感患者的臨床和影像學(xué)資料，分析其胸部影像表現(xiàn)。所有患者均行胸部X線檢查，其中10例行胸部CT檢查。結(jié)果13例均表現(xiàn)為雙肺多葉、多段實(shí)變，實(shí)變內(nèi)有明顯的空氣支氣管征。其中8例下肺病變重于上肺，5例右肺病變重于左肺；9例以肺實(shí)變?yōu)橹鳎?例以實(shí)變?yōu)橹?。病變可越過葉間裂蔓延至鄰近肺葉。所有病例均在發(fā)病后2～5 d迅速發(fā)展，發(fā)病后6～18 d病變范圍開始縮小。病灶吸收后顯示為條索狀、網(wǎng)格狀及蜂窩狀影。結(jié)論人感染H7N9禽流感的胸部影像表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

禽流感；肺炎；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的一種新型呼吸道傳染病，于2013年春在上海、浙江等地首次發(fā)現(xiàn)。本病起病快，病情進(jìn)展迅速，重癥患者預(yù)后差，病死率高[1]。筆者搜集蘇州、鄭州和上海等5市的13例人感染H7N9禽流感確診病例并分析其影像表現(xiàn)，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

搜集2013年4月9日-6月15日蘇州、鄭州和上海等5市的13例人感染H7N9禽流感確診患者的臨床和影像學(xué)資料。所有病例均符合國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第2版)》中H7N9的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸道標(biāo)本行逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)均檢測(cè)到H7N9流感病毒核酸陽性。13例患者中，男11例，女2例；年齡20～84歲，平均56歲。13例患者入院時(shí)均有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間1～10 d，最高體溫38.4℃～39.9℃?？人?例，咳痰6例，胸悶4例，意識(shí)不清2例，惡心、嘔吐、咽痛、氣急各1例。本組患者中，高血壓、糖尿病史2例，慢性支氣管炎史2例，冠心病、腦梗死史1例，高血壓、高血壓性心臟病1例，高血壓1例。4例發(fā)病前有明確的活禽接觸史，3例無活禽接觸史，6例接觸史不詳。全部患者在發(fā)病后1～10 d入院，接受抗病毒及呼吸支持治療。

2.檢查方法

所有患者均行胸部X線檢查，其中10例行胸部CT檢查。CT機(jī)型為Siemens Somatom Sensation 64、Philips Brilliance 16、GE LightSpeed plus 4和Toshiba Aquilion ONE 320層螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～205 mA，層厚5～10 mm，掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角，采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗和縱隔窗攝片。常規(guī)X線胸片使用Siemens Axiom Aristos Vx Plus機(jī)型，管電壓125 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)。所有患者入院后均每隔1～2 d復(fù)查床旁X線胸片以監(jiān)測(cè)病情變化。床邊胸片采用Philips移動(dòng)DR攝片機(jī)，GE移動(dòng)CR攝片機(jī)，管電壓80 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)。

所有影像圖像均由2名高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析，意見不同時(shí)經(jīng)協(xié)商取得一致。圖像分析內(nèi)容包括病變分布、范圍、形態(tài)，縱隔和肺門淋巴結(jié)，胸膜改變等。

結(jié)果

13例患者的胸部影像均發(fā)現(xiàn)異常，具體病變分布及形態(tài)等情況分析如下。

1. 病變部位和范圍

發(fā)病初期病變位于單側(cè)肺5例(38.5%)(左側(cè)3例，右側(cè)2例)，雙側(cè)肺8例(61.5%)。隨病情發(fā)展，13例患者雙側(cè)肺野均見病變，呈雙肺多段、多葉受累。5例右肺病變重于左肺，1例左肺病變較重；3例右下肺病變重于右上肺，1例右上肺病變較重；5例左下肺病變較左上肺嚴(yán)重；4例以雙下肺病變?yōu)橹?。早期病變可表現(xiàn)為局灶性，繼之表現(xiàn)為多灶性和彌漫分布，重癥患者雙肺病變彌漫分布。

2.病變形態(tài)

病變形態(tài)多樣，表現(xiàn)為斑片狀、大片狀實(shí)變影，云絮狀模糊影，片狀磨玻璃樣陰影(ground-glass opacity，GGO)等。9例(69.2%)以肺實(shí)變?yōu)橹?，其?例可見空氣支氣管征。3例(23.1%)以實(shí)變和GGO以為主，并可見空氣支氣管征。1例(7.7%)發(fā)病初期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎? d后轉(zhuǎn)為以肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?圖1)。發(fā)病初期病灶之間可見正常肺組織，呈嵌頓樣改變，進(jìn)展期病變?nèi)诤?，呈大片狀?shí)變或GGO。所有病例的病變均跨肺段分布，3例病變跨肺葉分布。

圖1 男，72歲，咳嗽、發(fā)熱、胸悶1周。a)CT示右肺下葉間質(zhì)性病變(箭)；b)入院治療3 d后復(fù)查，X線胸片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)大片實(shí)變。圖2 男，65歲，發(fā)熱3 d，加重伴咳嗽1 d。a)CT示右肺下葉大片實(shí)變(箭)，病灶前緣葉間裂光滑銳利，其內(nèi)有空氣支氣管征；b)9 d后復(fù)查，CT示右肺下葉病變范圍縮小，右肺中葉新發(fā)病灶(箭)。圖3 女，20歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰8 d。a)入院后CT檢查示雙肺多發(fā)片狀及結(jié)節(jié)狀實(shí)變，以下肺為主，左肺病變跨越葉間裂；b)治療16 d后復(fù)查，CT示雙肺下葉病變以纖維條索及蜂窩狀影為主。

3.其他表現(xiàn)

3例病變相鄰胸膜反應(yīng)性增厚。2例縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，氣胸、胸腔積液、心包積液和心影增大各1例。

4.病變進(jìn)展

所有病例均在發(fā)病后2～5 d內(nèi)迅速發(fā)展，表現(xiàn)為病變范圍增大，由局灶性病變發(fā)展為多灶性病變，或由一側(cè)肺發(fā)展至雙側(cè)，最后為雙肺彌漫分布。重癥患者進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的片狀高密度影，X線胸片呈“白肺”樣改變。病變進(jìn)展亦可表現(xiàn)為病變密度增加，即由GGO進(jìn)展為實(shí)變。本組4例入院時(shí)即為重癥肺炎，其中2例因并發(fā)ARDS死亡。

5. 吸收恢復(fù)

發(fā)病后6～18 d病變范圍開始縮小(圖2)，同時(shí)伴有密度改變，即由實(shí)變轉(zhuǎn)為GGO或網(wǎng)格狀、條索狀影(圖3)，或病程中持續(xù)存在的GGO變淡，臨床癥狀逐漸改善。6例出現(xiàn)纖維條索及小葉間隔增厚，2例出現(xiàn)胸膜下線，1例表現(xiàn)為網(wǎng)格狀影。3例表現(xiàn)為斑片影，1例僅表現(xiàn)為實(shí)變范圍縮小。胸腔積液減少。

討論

人感染H7N9禽流感病毒是一種新型重組病毒，主要經(jīng)呼吸道傳播，接觸感染病毒的禽類是本病的高危因素。H7N9患者大多以發(fā)熱和呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)患者在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。

綜合本組13例人感染H7N9禽流感患者的臨床資料和胸部影像表現(xiàn)，筆者認(rèn)為其具有以下特點(diǎn)：①發(fā)病初期病變可位于單側(cè)肺，隨病程進(jìn)展，均出現(xiàn)雙肺受累的征象。雙肺多發(fā)病變呈多段、多葉分布。右肺病變多見且較嚴(yán)重，雙下肺病變重于雙上肺。本組病例發(fā)病初期病變發(fā)生于單側(cè)肺者5例(38.5%)，隨病程進(jìn)展，雙肺均見病變，考慮是經(jīng)支氣管、肺泡播散的結(jié)果[2]。8例下肺病變重于上肺，5例右肺病變重于左肺，考慮與患者的體位及支氣管的解剖特點(diǎn)有關(guān)。②肺內(nèi)病變以GGO和實(shí)變?yōu)橹鳎c文獻(xiàn)報(bào)道的病毒性肺炎的影像表現(xiàn)相符[2]。GGO可出現(xiàn)在發(fā)病初期、進(jìn)展期和吸收期。進(jìn)展期GGO范圍增大，密度增加；吸收期則范圍縮小，密度變淡。GGO早期反映了肺泡腔的不完全充填，由肺泡水腫和細(xì)胞浸潤形成；吸收期則反映了間質(zhì)纖維化的形成。實(shí)變?yōu)榫鶆蚧虿痪鶆虻钠瑺顚?shí)變，其內(nèi)有明顯的空氣支氣管征。相鄰肺段實(shí)變可融合，病變亦越過葉間裂蔓延至鄰近肺葉。③病變相鄰胸膜反應(yīng)性增厚，可能與H7N9禽流感病毒的侵襲力較高有關(guān)。本組1例心影擴(kuò)大，考慮為高血壓性心臟病所致。心包積液尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，本組也僅見1例，推測(cè)肺部受累的初期漿膜受累較少。④本病病情嚴(yán)重，4例初診即為重癥肺炎，短期復(fù)查病變進(jìn)展迅速，易并發(fā)ARDS。本組初診即為重癥肺炎的4例患者，均在7 d內(nèi)發(fā)展為ARDS，X線胸片上表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的片狀高密度影。1例經(jīng)機(jī)械通氣后，出現(xiàn)單側(cè)氣胸。2例因并發(fā)ARDS而死亡的患者，均為老年男性，且均伴有心血管基礎(chǔ)疾病(1例患有冠心病并有腦梗死史，1例患有高血壓和高血壓性心臟病)。因此提示，高齡及合并基礎(chǔ)疾病的患者容易發(fā)展為重癥及并發(fā)ARDS，預(yù)后不佳，臨床診療中應(yīng)予以注意。H7N9病變進(jìn)展迅速，不僅提示病毒毒力較強(qiáng)，在肺內(nèi)播散形成多發(fā)病灶，也反映病毒復(fù)制過程中持續(xù)對(duì)肺組織的損傷。⑤吸收恢復(fù)期GGO及實(shí)變范圍減小、密度減低。繼之以肺間質(zhì)改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為小葉間隔增厚、纖維條索、網(wǎng)格狀影及胸膜下線等。胡粟等[4]推測(cè)，人感染H7N9禽流感可能以肺泡內(nèi)滲出為主要病理基礎(chǔ)，肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)受累同時(shí)發(fā)生，但早期肺泡內(nèi)滲出較明顯，掩蓋了肺間質(zhì)病變，待肺泡滲出病灶部分吸收后則顯示出條索狀、網(wǎng)格狀及蜂窩狀影。個(gè)別患者吸收緩慢，遠(yuǎn)期復(fù)查中1例于發(fā)病第73天復(fù)查X線胸片，雙肺仍可見散在斑片影，以及雙側(cè)肺紋理增粗、紊亂等改變。考慮病變吸收緩慢與患者為老年(54歲)，初診即為重癥肺炎，并發(fā)I型呼吸衰竭及ARDS有關(guān)。本組亦有1例發(fā)病初期以間質(zhì)性肺炎為主要改變，表現(xiàn)為右肺下葉網(wǎng)格狀及蜂窩狀影，隨病情進(jìn)展，表現(xiàn)為雙肺實(shí)變。

人感染H7N9禽流感影像表現(xiàn)與其他肺炎特別是病毒性肺炎的影像表現(xiàn)有很多相同之處，應(yīng)注意鑒別。甲型H1N1流感早期表現(xiàn)以支氣管血管樹周圍或胸膜下分布的GGO為主，病變進(jìn)展后發(fā)展為廣泛的肺泡實(shí)變[5-6]。而人感染H7N9禽流感早期主要表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉滲出改變，無上述分布特點(diǎn)。此外，前者病變及臨床進(jìn)展較為溫和，只有少數(shù)危重患者發(fā)生ARDS死亡，而H7N9患者病情發(fā)展迅速，易快速進(jìn)展為ARDS，甚至多器官功能障礙等。嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)CT亦表現(xiàn)為雙肺彌漫的GGO及肺內(nèi)廣泛的實(shí)變，肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，但多位于肺周，主要累及胸膜下；HRCT小葉間隔增厚，呈碎鋪路石樣改變。人感染H7N9禽流感與之類似，但間質(zhì)改變沒有SARS明顯，且無以肺周分布為主的特征。人感染H7N9禽流感與人感染高致病性H5N1禽流感在影像學(xué)上不易區(qū)分，均表現(xiàn)為肺段、肺葉性實(shí)變且進(jìn)展迅速[7]，確診有賴于病毒分離及檢測(cè)。

感謝蘇州、鄭州、上海、周口和開封的同仁，感謝他們?yōu)檎撐淖珜懱峁┝藢氋F的病例資料。

[1]Gao R,Cao B,Hu Y,et al.Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9)virus[J].N Engl J Med,2013，368(20):1888-1897.

[2]汪洋,周竹萍,張英煒,等.人感染H7N9禽流感的臨床與影像學(xué)特征[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(9):780-782.

[3]Kim EA,Lee KS,Primack SL,et al.viral Pneumonias in adults:radiologic and pathologic findings[J].Radiographics,2002,22(S1):S137-S149.

[4]胡粟,胡春洪,周小飛,等.人感染H7N9禽流感的胸部影像特點(diǎn)[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(9):775-777.

[5]Li HJ,Cheng JL,Li N,et al.Critical influenza (H1N1)pneumonia:imaging manifestations and histopathological findings[J].Chin Med J (Engl),2012,125(12):2109-2114.

[6]Li HJ,Li N.Radiology of influenza A (H1N1)[M].Berlin Heidelberg:Springer,2013:45.

[7]陸普選,周伯平,朱文科,等.高致病性H5N1亞型人禽流感病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(4):107-110.

Thoracicimagingfeaturesof13patientswithH7N9subtypeavianinfluenzavirusinfection

LI Li,LI Hong-jun,ZHAO Jing,et al.

Department of Radiology,Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100069,P.R.China

Objective：To investigate the chest imaging features in patients with H7N9 subtype avian influenza virus infection.MethodsThe clinical and imaging materials of 13 patients with H7N9 subtype avian influenza virus infection were collected and the chest imaging manifestations were analyzed.All patients had chest radiography and 10 patients underwent chest CT.ResultsAll patients showed multi-lobar or multi-segmental consolidation in bilateral lungs,obvious air bronchogram could be assessed within consolidation.The abnormalities were more severe in lower lobes (n=8)and in right lung than in the left (n=5).The imaging features mainly manifested as consolidation (n=9)and consolidation with ground-glass opacities (n=3).Pulmonary consolidation could extend across inter-lobar fissure and involve the adjacent lobe.All patients had the disease rapidly progressed 2～5d after onset and gradually absorbed after 6～18d,demonstrated as linear，reticular and honeycomb patterns.ConclusionCertain characteristic findings could be revealed in H7N9 subtype human avian influenza infection,which is of significance in guiding clinical treatment．

Influenza in birds；Pneumonia；Radiography；Tomography，X-ray computed

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科

李莉(1974-)，女，黑龍江大興安嶺人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事傳染病影像診斷工作。

李宏軍，E-mail：lihognjun00113@126.com

R814.42; R814.44; R512.99

A

1000-0313(2014)07-0748-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.004

2014-04-04

2014-05-04)