李 陳，蔣 純，劉 敏，王振宇，王弘略，楊昌貴，劉坤明

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房（NICU）由于患者病情危重、免疫功能低下、各種侵襲性操作較多等原因?qū)е箩t(yī)院感染發(fā)生率比其他科室高。為了解NICU醫(yī)院感染病原菌分布及其耐藥性，本研究對362例患者醫(yī)院感染的情況進行回顧性跟蹤調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

材料與方法

一、調(diào)查對象

收集貴州省銅仁市人民醫(yī)院NICU2008年1月至2010年5月的362例患者資料。其中男198例，女164例，年齡6.5～71.3歲，平均（49.6±10.9）歲。

二、方法

由醫(yī)院感染管理科人員自行設(shè)計《神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染調(diào)查表》，轉(zhuǎn)由神經(jīng)外科護士完成前期調(diào)查。對于可疑出現(xiàn)或者已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的患者，采集有關(guān)標本進行病原學(xué)檢查。細菌分離、培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（1997年版）進行。對發(fā)生醫(yī)院感染的患者進行單因素分析，對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進行非條件logistic多因素分析。

三、藥敏試驗

質(zhì)控菌株金葡菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大場埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。藥敏試驗采用MIC稀釋法，結(jié)果按NCCLS 1999年版標準判讀。

四、醫(yī)院感染診斷標準

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》［1］。①無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。②本次感染直接與上次住院有關(guān)。③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）感染。④由于診療措施導(dǎo)致的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核分枝桿菌等的感染。

五、數(shù)據(jù)處理

采用EpiData 3.0進行數(shù)據(jù)錄入及整理，采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，描述性統(tǒng)計采用均數(shù)、標準差、率等指標，統(tǒng)計推斷采用χ2檢驗和逐步logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染發(fā)生率

NICU362例患者中共發(fā)生醫(yī)院感染67例，共觀察8 186住院日（發(fā)生感染的患者，統(tǒng)計感染前住院天數(shù)），醫(yī)院感染發(fā)生率為每1 000床日數(shù)8.2例。在此調(diào)查期間，本院其他科室共有住院患者14 480例，發(fā)生感染517例，共觀察341 728住院日（發(fā)生感染的患者，統(tǒng)計感染前住院天數(shù)），其他科室醫(yī)院感染發(fā)生率為每1 000床日數(shù)1.5例。NICU醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于其他科室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

二、醫(yī)院感染疾病情況

NICU發(fā)生醫(yī)院感染的主要疾病為中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥（58.2%）和醫(yī)院獲得性肺炎（34.3%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥分別為腦膜炎（19.7%）、腦室炎（14.9%）、腦膿腫（14.9%）和硬膜下膿腫（9.0%）。見表2。

三、醫(yī)院感染的病原菌分布

對可疑或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)院感染的患者，采集其血液、痰液、尿液和氣道分泌物標本進行病原學(xué)檢測，分離出220株病原菌。其中革蘭陰性桿菌103株（46.8%），革蘭陽性球菌96株（43.6%），真菌21株（9.5%）。居前3位的病原菌株分別為：金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。見表3。

表1 NICU醫(yī)院感染發(fā)生率Table 1 Incidence rate of hospital infections in NICU

表2 NICU醫(yī)院感染病發(fā)生率Table 2 Incidence of nosocomial infections in neurosurgical intensive care unit

四、病原菌耐藥率

主要分離病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率，見表4。

五、發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素

（一）患者醫(yī)院感染的單因素方差分析 以發(fā)生醫(yī)院感染的67例患者作為觀察組，以未發(fā)生醫(yī)院感染的295例患者作為對照組，經(jīng)單因素卡方分析發(fā)現(xiàn)：年齡超過60歲，住院時間超過2周，呼吸機輔助通氣，侵襲性操作（泌尿道插管、氣管插管、氣管切開、鼻飼胃管等），意識障礙，服用H2受體拮抗劑的患者更容易發(fā)生醫(yī)院感染。見表5。

表3 NICU各種分離出的病原菌構(gòu)成Table 3 The distribution of pathogens in neurosurgical intensive care unit

表4 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）Table 4 Resistance rates of major pathogenic bacteria to common antibacterial agents（%）

表5 醫(yī)院感染率單因素分析結(jié)果Table 5 Univariate analysis of the risk factors of hospital infections

（二）發(fā)生醫(yī)院感染的多因素分析 將單因素分析有顯著性意義的變量為自變量，引入逐步logistic回歸模型擬合，以是否發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量（α入＝0.05，α出＝0.10），結(jié)果顯示：住院時間超過2周，機械通氣，侵襲性操作（氣管插管、插導(dǎo)尿管、氣管切開、鼻飼胃管等），H2受體拮抗劑的使用是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。見表6。

表6 醫(yī)院感染多因素logistic回歸分析Table 6 Multivariate logistic regression analysis of the risk factors of hospital infections

討 論

本研究結(jié)果顯示，本院NICU醫(yī)院感染發(fā)生率高于其他科室，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示NICU是發(fā)生醫(yī)院感染的主要科室，與林妍等［2］的調(diào)查結(jié)果一致。藥敏試驗結(jié)果顯示，金葡菌除對萬古霉素呈敏感外，對其余測試的抗菌藥物耐藥率均＞80.0%。銅綠假單胞菌對妥布霉素耐藥率較低，為9.5%，對頭孢噻吩的耐藥率較高，為86.2%。大腸埃希菌除對亞胺培南耐藥率低，為1.1%外，對其余測試抗菌藥物的耐藥率均＞20.0%，與舒凱等［3］的結(jié)果相似，可見目前NICU醫(yī)院感染主要致病菌均有較高的耐藥性，與近年來臨床上抗生素廣泛使用有關(guān)。今后需要結(jié)合患者的臨床特點以及耐藥性表現(xiàn)合理選擇抗菌藥物，減少耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。

在歐陽玲等［4］的報道中，將侵襲性操作（氣管插管、插導(dǎo)尿管、氣管切開、鼻飼胃管等）分開統(tǒng)計，本研究將其作為一體，調(diào)查時只要有侵襲性操作就將其計數(shù)，故有37.8%侵襲性操作發(fā)生了醫(yī)院感染，較李媚珍等［5］的結(jié)果偏高。對于有意識障礙甚至昏迷的患者，其咳嗽、吞咽、排痰及排泄功能障礙是造成感染的主要原因。在護理過程中要特別注意有意識障礙患者的監(jiān)護。H2受體拮抗劑的應(yīng)用是本次研究的另一發(fā)現(xiàn)，在以往的研究中涉及的文獻不多。H2受體拮抗劑本是用來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但不良反應(yīng)可導(dǎo)致胃酸酸度下降，胃內(nèi)定植菌增加，患者鼻飼飲食或者嘔吐，使腸道細菌返至下呼吸道而引發(fā)感染。這也與國外的研究相一致［6］。

鑒于NICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較高，應(yīng)采取綜合預(yù)防措施。①合理使用抗菌藥物：選用抗菌藥物時，一定要注意病原學(xué)診斷并進行藥敏試驗，合理使用抗菌藥物對于縮短病程、降低醫(yī)療費用、減少感染的發(fā)生具有重要意義。②盡量減少侵襲性操作：當侵襲性操作無法避免時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前嚴格消毒，術(shù)中控制進入手術(shù)室人員數(shù)量、嚴禁開窗，保障手術(shù)環(huán)境的潔凈。防止同種侵襲性操作多次發(fā)生。③加強日常護理以及營養(yǎng)支持：加強病房管理、控制探視的時間與頻率，防止發(fā)生交叉感染。適當開窗通風(fēng)，維護病房的整潔。對于身體恢復(fù)較快的患者，可早期下床活動，增強其自行排出呼吸道分泌物能力。對于危重患者，應(yīng)加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，縮短病程和住院時間，減少接觸病原菌。

本研究自患者入院開始即進行跟蹤分析，獲得的數(shù)據(jù)較為完善。在單因素分析感染因素的基礎(chǔ)上進行l(wèi)ogistic回歸分析，排除了年齡、意識障礙的影響因素，其結(jié)果更接近實際情況，為今后NICU的重癥監(jiān)護指出了工作重點。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320.

［2］ 林妍，邵啟蕙，安毅.神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（12）：1520－1522.

［3］ 舒凱，吳俊，殷波濤，等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的臨床調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（10）：1214－1216.

［4］ 歐陽玲，張玲，王厚照，等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)院感染調(diào)查［J］.中國消毒學(xué)雜志，2011，28（6）：777－778.

［5］ 李媚珍，陳玉琴，李少棉.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房患者醫(yī)院感染的分析及對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，21（4）：491－493.

［6］ Tryba M，Cook DJ.Gastric alkalinization、pneumonia，and systemic infection：the controversy［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，1995，210：53－59.