張小江，張 輝，竇紅濤，朱任媛，謝秀麗，王 澎，趙 穎，宋紅梅，王 賀，王 瑤，楊啟文，孫宏莉，陳 雨，徐英春

北京協(xié)和醫(yī)院從2005年開(kāi)始參加由全國(guó)14所教學(xué)醫(yī)院組成的中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作，監(jiān)測(cè)網(wǎng)每年公布的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供了參考依據(jù)?，F(xiàn)將我院2012年分離的非重復(fù)病原菌分布及主要細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來(lái)源 收集2012年1月1日—12月31日從我院臨床分離的細(xì)菌6 662株（剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株）。

（二）培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌用HTM培養(yǎng)基。抗菌藥物紙片和上述培養(yǎng)基均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品?？咕幬锲贩N詳見(jiàn)結(jié)果部分表格。

二、方法

（一）菌種鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定用法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品VITEK－compact或API20系列產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，葡萄球菌屬細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)用美國(guó)BD公司鳳凰100儀器。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。

（二）β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻酚紙片（英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品）檢測(cè)流感嗜血桿菌的β內(nèi)酰胺酶。

（三）ESBLs檢測(cè) 按CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增效試驗(yàn)確證檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

（四）肺炎鏈球菌的青霉素E試驗(yàn) 苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC值，按CLSI2010年非腦膜炎和腦膜炎肺炎鏈球菌標(biāo)準(zhǔn)，分別判定為對(duì)青霉素中介株或耐藥株。

（五）耐萬(wàn)古霉素腸球菌檢測(cè) 萬(wàn)古霉素紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤16 mm者為非敏感菌株，用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值確認(rèn)并分型。

（六）藥敏結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析 按2012年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果［1］，采用 WHONET5.6版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

結(jié) 果

一、細(xì)菌及其分布

2012年共收集非重復(fù)臨床分離菌6 662株，其中革蘭陽(yáng)性菌2 216株，占33.3%，革蘭陰性菌4 446株，占66.7%。1 704株（25.6%）分離自門診患者，4 958株（74.4%）分離自住院患者。41.0%菌株分離自呼吸道標(biāo)本，11.7%菌株分離自尿液標(biāo)本，10.5%菌株分離自血液標(biāo)本，4.2%菌株分離自無(wú)菌體液標(biāo)本，6.7%菌株分離自生殖道標(biāo)本，4.3%菌株分離自傷口膿液標(biāo)本，9.3%菌株分離自直腸和糞便標(biāo)本，12.3%菌株分離自其他標(biāo)本。

銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和金葡菌為呼吸道標(biāo)本主要分離菌。大腸埃希菌、糞腸球菌和屎腸球菌為尿液標(biāo)本主要分離菌。血液標(biāo)本主要分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、大腸埃希菌和金葡菌。CNS也是無(wú)菌體液標(biāo)本主要分離菌。主要革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌菌種分布見(jiàn)表1、2。

二、革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)各類抗菌藥物的敏感率和耐藥率

（一）葡萄球菌屬細(xì)菌 金葡菌中MRSA的檢出率為 39.9%（297／745）；MRCNS的檢出率為73.4%（163／222）。MRSA和 MRCNS對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS。MRSA對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率均高于 MRSCN，但MRCNS對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率顯著高于 MRSA（分別為64.2%和13.8%）。MRSA中有86.2%菌株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑敏感，MRCNS中有87.0%菌株對(duì)利福平敏感。金葡菌和CNS中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株，見(jiàn)表3。

表1 2012年革蘭陰性菌菌種分布Table 1 Distribution of the gram negative bacterial species isolated during 2012

表2 2012年革蘭陽(yáng)性菌菌種分布Table 2 Distribution of the gram positive bacterial species isolated during 2012

（二）腸球菌屬細(xì)菌 906株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占61.7%和30.0%。559株糞腸球菌中發(fā)現(xiàn)2株萬(wàn)古霉素耐藥株，檢出率為0.3%。272株屎腸球菌中發(fā)現(xiàn)8株萬(wàn)古霉素耐藥株，檢出率為2.9%。兩者對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為27.3%和57.9%。糞腸球菌對(duì)所測(cè)試的大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對(duì)氯霉素、四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌（分別為33.2%、81.4%和2.1%、57.0%）。糞腸球菌對(duì)氨芐西林和磷霉素的敏感率較高（分別為93.0%和95.6%）。糞腸球菌和屎腸球菌中均檢出少數(shù)對(duì)替考拉寧耐藥株（分別為0.2%和0.7%），但未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥株，見(jiàn)表4。

表3 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 3 Susceptibility of Staphylococcus species to antimicrobial agents（%）

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 4 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

（三）鏈球菌屬細(xì)菌 分離自血液及無(wú)菌體液的66株α溶血鏈球菌，對(duì)左氧氟沙星、頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率低，約10%。分離到β溶血鏈球菌188株，其中A、B、C、F和G各組β溶血鏈球菌分別為11、136、6、10株和25株。β溶血鏈球菌群中除B組對(duì)青霉素的敏感率為95.2%外，其余各組對(duì)青霉素100%敏感。A、B、C組β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較F、G組高。B組β溶血鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最高，為48.1%，90.0%以上細(xì)菌對(duì)頭孢菌素敏感，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。63株肺炎鏈球菌均為非腦膜炎菌株，其中成人（＞14歲）61株，兒童（≤14歲）2株，均無(wú)PRSP株，成人有1株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)確定為PISP。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為98.2%和98.4%。見(jiàn)表5、6。

三、革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

（一）腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為53.0%（498／939）、25.7%（148／576）和27.0%（33／122）。ICU中上述產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢出率為各科室中最高，分別為77.1%、46.9%和37.5%，而外科和內(nèi)科病房的檢出率分別為58.4%、22.2%、23.5% 和58.0%、21.3%、28.6%。肺炎克雷伯菌中泛耐藥株的檢出率為0.7%（4／615），未檢出泛耐藥大腸埃希菌，其他腸桿菌科細(xì)菌中也未見(jiàn)泛耐藥株。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基糖苷類（除外碳青霉烯類外）等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)哌拉西林－他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦和碳青霉烯類的耐藥率較低，但產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率均略高于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和奇異變形桿菌。尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌對(duì)磷霉素的敏感率為93.2%。腸桿菌科細(xì)菌中各種不同菌屬對(duì)碳青霉烯類的耐藥率均較低（0～5.6%），對(duì)頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星和上述兩種酶抑制劑復(fù)方等抗菌藥物的耐藥率亦較低，見(jiàn)表7、8。

表5 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 5 Susceptibility of S.pneumoniae to antimicrobial agents（%）

（二）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌中泛耐藥株的檢出率為43.5%（330／759），ICU 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌占總數(shù)的21.5%（163／759），是醫(yī)院各科室檢出率最高者。759株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較低（30.2%和51.1%），對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均在64.0%以上。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低（7.2%），對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率為12.0%～27.8%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的敏感率均在86.6%以上。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的敏感率均在90.0%以上，見(jiàn)表9。

表6 溶血鏈球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 6 Susceptibility of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents（%）

表7 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Table 7 Resistance rates of ESBLs（＋）and ESBLs（－）E.coli，Klebsiellaspp.and P.mirabilis strains to antimicrobial agents（%）

（三）流感嗜血桿菌 144株流感嗜血桿菌中，7株分離自兒童患者，137株分離自成人患者。其中29株細(xì)菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶（均為成人分離株），β內(nèi)酰胺酶檢出率20.1%。該菌對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物的耐藥率大多＜10.0%，但對(duì)氨芐西林和甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率分別為23.1%和62.3%，見(jiàn)表10。

表8 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 8 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

表9 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 9 Susceptibility of non－fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表10 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 10 Susceptibility of H.influenzae strains to antimicrobial agents（%）

討 論

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2012年我院6 662株非重復(fù)的細(xì)菌中，前5位的細(xì)菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金葡菌和肺炎克雷伯菌，與前2年不同的是，銅綠假單胞菌取代鮑曼不動(dòng)桿菌升至第2位。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率分別為39.9%和73.4%，MRSA的檢出率與2011年（32.8%）［2］相比略有上升，但低于2005—2010年（40.3%～61.9%）［3］，這與醫(yī)院近年來(lái)要求醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作和加強(qiáng)MRSA感染患者的隔離等醫(yī)院感染控制措施有關(guān)。本次監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA。但有報(bào)道異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介和耐藥的金葡菌（hVISA和hVRSA）出現(xiàn)，應(yīng)引起我們對(duì)合理使用萬(wàn)古霉素的重視。屎腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率（92.1%）顯著高于糞腸球菌（7.0%），糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率分別為0.4%和0.2%，屎腸球菌分別為2.9%和0.7%，而2011年前我院耐藥監(jiān)測(cè)中還未發(fā)現(xiàn)糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥株，也未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥株。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率較高（70.7%～98.4%）。63株非腦膜炎肺炎鏈球菌中未分離到PRSP株，對(duì)青霉素的敏感率為98.4%（62／63）。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為23.1%，比2011年（15.7%）略有上升［2］，β溶血鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高（58.6%和57.2%），對(duì)青霉素、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺保持高度敏感（94.2%～100%）。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌的檢出率與2011年（52.3%、28.8%和24.2%）［2］基本一致。不同科室間ESBLs的檢出率以ICU最高；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率較低（21.2%～52.0%），而對(duì)頭孢噻肟的耐藥率很高（95.8%～100%）。這與文獻(xiàn)關(guān)于我國(guó)以CTX－M型ESBLs最為流行的報(bào)道是一致的。尿液標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌對(duì)磷霉素的敏感率＞93.2%。有報(bào)道磷霉素對(duì)尿液標(biāo)本中一些多重耐藥細(xì)菌（包括一部分產(chǎn)碳青霉烯酶，產(chǎn)ESBLs和VRE菌株）有抗菌活性［4］，但其臨床療效仍然有待繼續(xù)觀察研究。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腸桿菌科各屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率較低（0～5.6%）。肺炎克雷伯菌泛耐藥株檢出率為0.7%（4／615），主要來(lái)自ICU，但未發(fā)現(xiàn)泛耐藥大腸埃希菌。

鮑曼不動(dòng)桿菌引起各種醫(yī)院感染的報(bào)道正在增多，包括肺炎、血流感染、傷口感染、尿路感染、腦膜炎和心內(nèi)膜炎等，特別是ICU患者。鮑曼不動(dòng)桿菌可長(zhǎng)期生存于干燥物體的表面。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥株的檢出率為43.5%（330／759），與2011年監(jiān)測(cè)結(jié)果相近（42.7%）。其中49.0%（163／330）的菌株來(lái)自ICU，根據(jù)這些菌株分離的時(shí)間推斷，可能存在耐藥克隆的傳播。手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔、患者的隔離仍是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)，特別是在ICU中。在中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)15所教學(xué)醫(yī)院中，我院泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率一直居首位［5］。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率分別為30.2%和51.1%，較2011年（19.2%和49.7%）有所上升。雖然新抗菌藥物（如替加環(huán)素等）顯示有一定的體外抗鮑曼不動(dòng)桿菌活性，但其臨床療效仍然有待繼續(xù)觀察研究。

連續(xù)性耐藥監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌暴發(fā)流行狀況，加強(qiáng)多重耐藥菌和泛耐藥菌的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)耐藥機(jī)制，及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥變遷，可指導(dǎo)和幫助臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，控制耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)傳播和暴發(fā)流行。因此，我們要重視并做好醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］.M100－S22，2012.

［2］ 朱任媛，張小江，趙穎，等.CHINET2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（6）：428－434.

［3］ 張小江，楊啟文，孫宏莉，等.2005—2010年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（5）：330－339.

［4］ Neuner EA，Sekeres J，Hall GS，et al.Experience with fosfomycin for treatment of urinary tract Infections due to multidrug－resistant organisms［J］.Antimicrob Agents Chemother，2012，56（11）：5744－5748.

［5］ 習(xí)慧明，徐英春，朱德妹，等.2010年中國(guó)CHINET鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（2）：98－104.