艾效曼，胡云建，俞云松，楊 青，倪語(yǔ)星，孫景勇，徐英春，張小江，孫自鏞陳中舉，汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，卓 超，蘇丹虹，徐元宏，沈繼錄，單 斌0杜 艷0，魏蓮花，吳 玲，張朝霞，季 萍，王傳清，王愛(ài)敏，賈 蓓，黃文祥張 泓，孔 菁

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院；

3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；

5.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)附屬北京協(xié)和醫(yī)院；

6.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；

7.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；

8.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

9.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；

10.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；

11.甘肅省人民醫(yī)院；

12.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；

13.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；

14.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；

15.上海交通大學(xué)附屬上海市兒童醫(yī)院。

嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia）廣泛存在于水、土壤、動(dòng)物體內(nèi)，為條件致病菌，可引起醫(yī)院感染，是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室中僅次于銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的另一種較為常見(jiàn)的臨床分離不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。隨著臨床抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛和大劑量應(yīng)用，其分離率在該菌屬中呈上升趨勢(shì)［1－3］。因該菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，且環(huán)境適應(yīng)力強(qiáng)，易成為定植菌，給臨床治療帶來(lái)困難［4］。本研究報(bào)道2011年中國(guó)CHINET嗜麥芽窄食單胞菌臨床分離菌株的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果。

材料與方法

一、材料

（一）細(xì)菌來(lái)源 收集2011年1月1日至12月31日全國(guó)15所醫(yī)院臨床分離的嗜麥芽窄食單胞菌1 889株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

（二）抗菌藥物紙片及培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片為米諾環(huán)素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、左氧氟沙星等CLSI 2011年版推薦的耐藥性監(jiān)測(cè)的3種品種以及頭孢哌酮－舒巴坦，均為BBL公司或OXOID公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)用 MH 瓊脂（Mueller Hiton Agar），為OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 按統(tǒng)一方案采用紙片擴(kuò)散法（Kirby－Bauer法）進(jìn)行。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

（二）結(jié)果判斷和數(shù)據(jù)分析 按CLSI 2011年版的標(biāo)準(zhǔn)［5］判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用 WHONET5.4版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

（三）統(tǒng)計(jì)方法 不同標(biāo)本、科室及年齡組分離株對(duì)于同種藥物的耐藥率采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用MedCalc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、細(xì)菌的分布

全國(guó)15所醫(yī)院共收集到嗜麥芽窄食單胞菌1 889株，占不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的11.6%（1 889／16 233），僅次于不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌位于第3；在所有革蘭陰性桿菌中位于第5（4.5%，1 889／42 415）；亦占所有臨床分離株的3.2%（1889／59287）。本年度1889株分離株93.3%分離自住院患者，6.7%分離自門診患者?！?0歲患者的分離株為1 189株，占62.9%；18～59歲成人組545株，占28.9%；＜18周歲患者的菌株為155株，占8.2%。

1889株嗜麥芽窄食單胞菌主要分離自痰液及呼吸道分泌物，占83.0%（1 568株）；血液、腦脊液、胸腹水無(wú)菌體液標(biāo)本占4.2%（81株）；尿液標(biāo)本占2.8%（52株）；膽汁、膿液等標(biāo)本占1.3%（24株）；導(dǎo)管及插管等其他標(biāo)本占8.7%（164株）。

二、嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

1889株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素最敏感，耐藥率為1.8%，對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和左氧氟沙星的耐藥率分別為16.6%和10.0%，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率為19.0%。

嗜麥芽窄食單胞菌在各醫(yī)院的分布差別較大，15所醫(yī)院中菌株數(shù)最多的為253株，占所分離菌株的13.4%，最少的為23株，僅占1.2%。各醫(yī)院分離的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不盡相同，如對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率為2.0%～21.6%。對(duì)左氧氟沙星耐藥率為0～25%，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率為0～8.9%。有12所醫(yī)院測(cè)定了頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率，為3.4%～34.8%。

2005—2011年，15所醫(yī)院的綜合數(shù)據(jù)顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的3種抗菌藥物的耐藥率基本保持穩(wěn)定，7年間呈穩(wěn)中有降的趨勢(shì)。其對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率為11.2%～20.0%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為10.0%～13.6%，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率始終是CLSI推薦的3種藥品中最低者，為1.0%～3.4%，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率為13.8%～19.0%。見(jiàn)表1。

三、不同標(biāo)本來(lái)源的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

不同標(biāo)本中分離出的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率亦不盡相同。呼吸道分離的嗜麥芽窄食單胞菌最多，共1 568株，占83.0%。采用 Med－Calc醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，按照不同抗菌藥物，對(duì)不同標(biāo)本分離株的耐藥率進(jìn)行兩兩比較的秩和檢驗(yàn)分析。結(jié)果顯示血液、腦脊液和無(wú)菌體液標(biāo)本分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率明顯高于傷口及尿液分離株，P 值分別為0.004 1和0.001 9。此外，尿液標(biāo)本分離株對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率也高于血液及無(wú)菌體液標(biāo)本分離株，P值為0.001 5。但上述不同標(biāo)本中的嗜麥芽窄食單胞菌分離株對(duì)米諾環(huán)素及左氧氟沙星的耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2005年至2011年嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 1 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents from2005 to 2011 （%）

表2 各類標(biāo)本中嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to antimicrobial agents by the specimen source（%）

四、不同科室嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

不同科室嗜麥芽窄食單胞菌顯示門診患者分離株127株（6.7%），住院患者中ICU、內(nèi)科、外科和其他科室患者分離株分別為419株（22.2%）、778株（41.2%）、312株（16.5%）和253株（13.4%）。該菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率門診患者分離株與住院患者中ICU分離株耐藥率存在明顯差別，見(jiàn)表3。住院患者不同科室間分離株的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、不同年齡段患者分離株的耐藥特點(diǎn)

按照年齡分組，＜18周歲青少年組患者分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率明顯高于18～59歲成人組和≥60歲老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。青少年組和18～59歲成人組患者的分離株對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率分別為13.0%和12.5%，明顯低于≥60歲老年組（23.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。各年齡組的嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率分別為2.8%、8.8%和11.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 不同科室嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 3 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to selected antimicrobial agents by where the patients were treated

表4 不同年齡組患者嗜麥芽窄食單胞菌分離株對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 4 Susceptibility of Stenotrophomonas maltophiliaisolates to selected antimicrobial agents by age group

討 論

嗜麥芽窄食單胞菌廣泛分布于自然界，是一種機(jī)會(huì)致病菌。從住院患者標(biāo)本分離出嗜麥芽窄食單胞菌?？杀憩F(xiàn)為定植而不引起感染。宿主與細(xì)菌之間的關(guān)系非常重要，如免疫力低下宿主和長(zhǎng)期住院患者更容易被該類菌株感染［4］。嗜麥芽窄食單胞菌亦可引起醫(yī)院感染，如肺炎、尿路感染和皮膚軟組織感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致菌血癥和心內(nèi)膜炎。

本組資料有以下特點(diǎn)：①歷年來(lái)中國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，嗜麥芽窄食單胞菌占全年監(jiān)測(cè)菌株的3.3%～3.9%、占革蘭陰性菌的4.5%～5.8%、占不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌的11.6%～12.9%［6－12］。2011年度嗜麥芽窄食單胞菌居該菌屬的第3位，僅次于不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌；②與往年一樣，住院患者是該菌主要的分離人群；且分離于≥60歲的老年組菌株的構(gòu)成比高于其他年齡組的患者；③痰液等呼吸道分泌物是嗜麥芽窄食單胞菌主要的分離源；④CLSI推薦的3種抗菌藥物（米諾環(huán)素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、左氧氟沙星）和頭孢哌酮－舒巴坦對(duì)該菌有良好的抗菌活性；⑤血液及無(wú)菌體液標(biāo)本的分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率明顯高于傷口及尿液分離株，尿液標(biāo)本分離株對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率也高于血液及無(wú)菌體液標(biāo)本分離株（P＜0.01）；⑥＜18周歲青少年組患者的分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率明顯高于其他兩組；而≥60歲的老年組患者分離株對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率明顯高于其他兩年齡組。

在細(xì)菌來(lái)源分布上7年來(lái)無(wú)明顯變化，標(biāo)本間分布特點(diǎn)為菌株分離總數(shù)量高于2010年，各標(biāo)本比率與2010年基本保持一致，呼吸道標(biāo)本比率仍保持最高，為83.0%（1 568／1 889）［13］?？剖曳植继攸c(diǎn)為門診患者分離菌株占6.7%（127／1 889），較2010年的2.5%（42／1 661）略有上升，住院患者比率相對(duì)小幅下降；特別是除內(nèi)科和外科以外的其他科室分離株數(shù)量和比率較2010年下降明顯，為13.4%（253／1 889），2010年為37.7%（627／1 661）［13］，說(shuō)明住院患者分離株分布較為集中。因此應(yīng)加強(qiáng)主要科室的醫(yī)院感染監(jiān)控管理，謹(jǐn)防嗜麥芽窄食單胞菌在個(gè)別醫(yī)院個(gè)別科室的流行。＜18周歲患者所占比率有所上升，從2010年4.8%（80／1 661）［13］上升到2011年6.1%（115／1 889）；≥60歲老年患者所占比率與2010年保持一致。

嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星等的敏感率均保持在75%以上，耐藥率均＜30%，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇，對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率也保持在50%以上，耐藥率＜20%。本組資料中嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑與左氧氟沙星的耐藥率7年間呈平緩下降趨勢(shì)，耐藥率分別在20%及15%以下；對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率在1.0%～3.4%小幅波動(dòng)，無(wú)明顯變化；對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率在13.8%～19%小幅波動(dòng)，無(wú)明顯變化［6－12］。2011年度門診患者分離株、≥60歲老年組及18～59歲成人組分離株對(duì)檢測(cè)的4種抗菌藥物的耐藥率均較2010年低。血液、腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率為37.1%，較2010年的3.9%上升明顯，而其他標(biāo)本分離株對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率均較2010年有所下降［13］。

目前CLSI推薦的3種抗菌藥物可采用KB法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，適用于臨床實(shí)驗(yàn)室。對(duì)頭孢他啶、氯霉素和替卡西林－克拉維酸的藥敏僅推薦稀釋法［5］。由于肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法耗時(shí)，不適宜作為臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)［14］。國(guó)外耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目SENTRY結(jié)果顯示，679株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率在亞太地區(qū)保持在＜10%，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的耐藥率為25%［15］，韓國(guó)11所大學(xué)醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示耐藥率＜4%［16］，本組數(shù)據(jù)也介于之間，并且逐年下降。治療用藥方面甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑仍然作為首選藥品，也常聯(lián)合使用替卡西林－克拉維酸；目前使用替加環(huán)素治療嗜麥芽窄食單胞菌感染已經(jīng)有研究報(bào)道，其抗菌活性與甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑相仿，優(yōu)于左氧氟沙星和替卡西林－克拉維酸［17］。

嗜麥芽窄食單胞菌在生物膜中的生存能力以及對(duì)環(huán)境的應(yīng)激能力和適應(yīng)能力強(qiáng)，使其成為十分頑固、不易清除的病原體。此外還在囊性纖維化患者中證實(shí)，該菌可以通過(guò)降解抗菌藥物保護(hù)對(duì)抗菌藥物敏感的銅綠假單胞菌的存在。銅綠假單胞菌也可以作為信號(hào)分子傳遞媒介負(fù)責(zé)嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)生的信號(hào)系統(tǒng)間分子信號(hào)的播散。嗜麥芽窄食單胞菌還是一個(gè)潛在的儲(chǔ)存池，將耐藥元件傳遞給其他細(xì)菌，體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)嗜麥芽窄食單胞菌可將這些耐藥質(zhì)粒及轉(zhuǎn)移元件傳遞給大腸埃希菌［15，17］。

因此，加強(qiáng)大型綜合性醫(yī)院內(nèi)消毒隔離，特別加強(qiáng)對(duì)免疫力低下患者以及長(zhǎng)期住院患者等易感人群的防治，防止醫(yī)院感染的發(fā)生是阻止嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院播散的主要措施之一。本研究結(jié)果亦提示，應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用治療嗜麥芽窄食單胞菌所致醫(yī)院感染的抗菌藥物。

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