何晃養(yǎng) 黎曙光 張龍 阮國永 傅健

膽汁反流性胃炎是消化系統(tǒng)的常見病，約占胃炎總數(shù)的12.8%[1]。國內(nèi)外學者的研究均證實膽囊切除術(shù)后十二指腸胃反流發(fā)病率增加[2]。我科從2008年1月至2010年12月采用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯(lián)合治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

2008年1月至2010年12月在我院就診并通過電子胃鏡確診為膽汁反流性胃炎的患者101例，診斷標準參考文獻[3]，對部分不典型者取病理學標本檢查。101例中男53例、女48例，年齡(58±3)歲，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)48例，開腹膽囊切除術(shù)53例。入選標準：①膽囊切除術(shù)史；②術(shù)后持續(xù)或反復發(fā)作上腹痛或不適，并具有納差厭食、餐后飽脹、腹部脹氣、噯氣、早飽、惡心、反胃、燒心、胸骨后痛等癥狀中的一項或數(shù)項；③超聲證實無膽管結(jié)石，除外胰腺疾病、肝臟疾病、腎病和糖尿病，胃鏡證實無食管、胃潰瘍和急性黏膜病變；④入選前1個月無NSAID和抗酸藥、抗生素的應用；⑤無食道、胃腸、肝臟及胰腺手術(shù)史。

二、 方 法

101例按數(shù)字表法隨機分為3組。A組(36例)：雷貝拉唑(10 mg，每日2次)、鋁碳酸鎂片(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。B組(34例)：雷貝拉唑(10 mg，每日2次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。C組(31例)：鋁碳酸鎂(1.0 g，每日3次)、莫沙必利(5 mg，每日3次)。各組在治療期間禁食與膽紅素相近的食物和飲料，未用抗酸藥和結(jié)合膽酸藥。

三、 觀察指標

門診隨診記錄治療后腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、口苦等癥狀消失時間，治療期間詳細記錄藥物不良反應，并于治療前后檢查肝、腎功能血、尿、糞常規(guī)，進一步評價藥物的不良反應。分別于治療4周后復查胃鏡，觀察胃內(nèi)炎癥及反流情況。2次胃鏡均由同一醫(yī)師完成。

四、 療效判斷

治愈：臨床癥狀消失，胃鏡下未發(fā)現(xiàn)膽汁反流，黏膜黏液色清，組織學檢查基本恢復正常，癥狀改善分值≥80%。有效：臨床癥狀消失或緩解，胃鏡下發(fā)現(xiàn)膽汁反流減輕，但還有淡黃色黏液，組織學檢查改變減輕或輕度改善，癥狀改善分值≥20%。無效：臨床癥狀無變化，胃鏡下發(fā)現(xiàn)膽汁反流無減輕，鏡下組織學檢查無明顯改變或加重，癥狀改善分值<20%。

五、 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、治療后3組臨床癥狀改善情況比較

治療4周時A組臨床癥狀改善總有效率明顯高于B組和C組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組治療后臨床癥狀改善情況比較 例(%)

二、治療后內(nèi)鏡下膽汁反流及胃內(nèi)炎癥情況比較

治療4周后A組膽汁反流入胃現(xiàn)象及胃內(nèi)炎癥明顯少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療4周時患者內(nèi)鏡下膽汁反流及胃內(nèi)炎癥情況比較 例(%)

三、不良反應

各組均未見嚴重不良反應，9例(A組2例、B組4例、C組3例)有輕微胸悶癥狀，均可耐受，不需特殊處理。

討 論

膽汁反流性胃炎的主要部位在胃竇部，胃黏膜損傷是多因素協(xié)同作用的結(jié)果[4]。造成胃黏膜的損傷因素是反流膽汁中的非結(jié)合毒性膽汁酸和膽鹽，因此也稱之為膽汁性損傷。膽汁中的卵磷脂和胰液中的磷脂酶A在十二指腸進行混合時形成溶血卵磷脂，可祛除黏液，損害胃黏膜屏障；膽汁酸為脂溶性物質(zhì)，可破壞上皮細胞脂蛋白層，降低胃黏膜上皮的跨膜電位，使胃黏膜表皮細胞大量溶解，造成永久性損傷；膽汁中的膽鹽溶解胃黏膜上皮細胞的脂質(zhì)成分，削弱胃黏膜表面的黏液層，還在胃竇部刺激胃泌素釋放，增加胃酸分泌，加劇胃黏膜損害。膽汁酸和膽鹽可使線粒體內(nèi)氧化磷酸化過程脫偶聯(lián)，并抑制ATP酶活性，使上皮細胞的H+-K+交換障礙，破壞胃黏膜屏障功能，使胃液中H+反向彌散入胃黏膜，激活胃蛋白酶原，使黏膜自我消化，同時刺激黏膜內(nèi)的肥大細胞釋放組胺，引起黏膜炎癥、水腫、出血、糜爛、潰瘍，甚至刺激癌變。

膽汁反流性胃炎的治療原則是中和膽汁酸、保護胃黏膜，增強胃動力、促進胃排空。以往中和膽汁酸保護胃黏膜多選用硝膽胺和硫糖鋁，但這兩種藥的療效均有限。我們采用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯(lián)合治療膽囊切除術(shù)后膽汁反流性胃炎總有效率達到94.4%，患者依從性好，未見明顯不良反應，與報道的原發(fā)性膽汁反流性胃炎療效相似[5]。雷貝拉唑作為新一代PPI，主要通過非酶途徑而不是CYRZC19代謝，具有抑酸作用起效快，能迅速并持續(xù)提高胃內(nèi)pH值，全天持續(xù)較高抑酸水平，且療效無明顯個體差異等優(yōu)勢，可迅速治愈和緩解癥狀，且采用10 mg每日2次服藥，對降低夜間酸突破是有更好的療效[6]。鋁碳酸鎂是一種新型結(jié)合胃內(nèi)膽酸藥物，在胃內(nèi)崩解后，其活性成分鋁碳酸鎂釋放，形成層狀網(wǎng)絡晶格結(jié)構(gòu)，沉積在食管、胃及十二指腸黏膜表面形成保護層[7]。鋁碳酸鎂兼有抗酸和中和膽汁的雙重作用，能夠迅速持久地中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)結(jié)合膽酸等，從而減輕膽汁對胃的損傷，增強胃黏膜保護因子的作用。莫沙必利為非選擇性5-羥色胺4激動劑，主要通過興奮胃腸道肌間神經(jīng)叢節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的5-羥色胺4受體，促進生理性釋放乙酰膽堿，增強胃腸道平滑肌的蠕動收縮，還有輕度5-羥色胺3的拮抗及抗多巴胺D2受體的作用[8]。其作用于食道，可增強食道蠕動，增強食管下括約肌張力，防止胃內(nèi)容物反流入食管并改善食管的清除率；其作用于胃腸，可增強胃及十二指腸收縮以及胃、十二指腸運動的協(xié)調(diào)，減少十二指腸胃反流，促進十二指腸的排空，同時莫沙必利可促進胃動素釋放，提高血漿胃動素水平，誘發(fā)胃腸形成移行性運動綜合波，以及協(xié)調(diào)胃十二指腸運動的叢集性收縮波，產(chǎn)生明顯的促胃腸道動力作用。

綜上所述，雷貝拉唑、鋁碳酸鎂和莫沙必利聯(lián)合治療膽囊切除術(shù)后的膽汁反流性胃炎，既能有效的改善癥狀，又能有效的減輕膽汁反流性入胃內(nèi)。

[1] 多潘立酮臨床協(xié)作組.多潘立酮及鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎多中心臨床觀察.中華消化雜志，2003,23:275-278.

[2] 雷莉，龔均，董蕾，等．膽囊切除術(shù)后患者十二指腸胃反流的研究.西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2004，25：157-158.

[3] 杜小平,鋁碳酸鎂四聯(lián)療法治療膽汁返流性胃炎68例療效分析.四川醫(yī)學,2009,12：32-33.

[4] 范一宏，呂賓，黃斌，等.膽囊切除術(shù)前后胃電圖、血胃腸激素、十二指腸胃反流的變化.中華消化雜志，2002，22：373-374.

[5] 成祝森，吳震.莫沙必利聯(lián)合鋁碳酸鎂治療膽汁反流性胃炎療效觀察.右江醫(yī)學，2004，32：525-526.

[6] 蔣佳麗,王虹,王敏麗,等.反流性食管炎的臨床研究.中華內(nèi)科雜志,2002,41:822.

[7] 方霞琴，斯望春，周金岳，等. 鋁碳酸鎂與莫沙必利聯(lián)合治療膽汁反流性胃炎的臨床觀察.中國基層醫(yī)藥，2002，9：132-133.

[8] 李鳳環(huán)，高士學.莫沙必利治療反流性食管炎60例觀察.職業(yè)與健康，2005，21：456-457.