李文立 何小英

腦卒中又稱腦血管意外,是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。有研究報(bào)道，腦卒中發(fā)病后1周的患者73%～86%有偏癱。偏癱是一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能伴有軀干核心肌群活動(dòng)功能喪失的一種臨床表現(xiàn)。偏癱患者步行及平衡能力的提高，與其軀干核心肌群的能力密切相關(guān)。核心肌群訓(xùn)練能夠增強(qiáng)人體的平衡能力，能夠提高人體在各種狀態(tài)下的核心控制能力[1]。本研究在患者生命體征穩(wěn)定、心肺功能安全的情況下，觀察漸進(jìn)式核心肌群訓(xùn)練對(duì)改善此類患者平衡及步行能力的作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年3月到2013年5月，我中心選取腦卒中患者共68例參與此次研究。所有患者均經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷為腦卒中，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①為腦卒中發(fā)病1年后致殘患者，并符合《廣州市殘疾人康復(fù)經(jīng)費(fèi)管理辦法實(shí)施細(xì)則》納入免費(fèi)康復(fù)資助對(duì)象條件；②符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③伴有一側(cè)肢體功能障礙；④生命體征穩(wěn)定，心肺功能正常；⑤無(wú)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)力理解障礙；⑥能理解并配合社區(qū)家庭訓(xùn)練。本研究均取得患者及家屬知情同意，以患者及其家屬自愿的原則，將68例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各34例。實(shí)驗(yàn)組男19例、女15例，年齡(62.8± 5.9)歲，病程(25.0±7.6)個(gè)月，出血性腦卒中13例、缺血性腦卒中21例，左側(cè)偏癱20例、右側(cè)偏癱14例。對(duì)照組男21例、女13例，年齡(59.8± 6.3)歲，病程(22.7±8.7)個(gè)月，出血性腦卒中12例、缺血性腦卒中22例，左側(cè)偏癱18例、右側(cè)偏癱16例。兩組患者一般資料具可比性(P>0.05)。

二、方 法

兩組均接受普通康復(fù)訓(xùn)練，包括異常姿勢(shì)控制訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、肌緊張控制訓(xùn)練、促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練和手功能訓(xùn)練等。實(shí)驗(yàn)組在普通康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用漸進(jìn)式核心肌群訓(xùn)練。分兩個(gè)階段進(jìn)行，第一階段為期4周，每日上午訓(xùn)練1次。具體訓(xùn)練方法如下：①腹式呼吸，囑患者坐床邊或臥位進(jìn)行腹式呼吸，要求吸氣后憋氣3～6 s后慢呼，整個(gè)過(guò)程伴做提肛的動(dòng)作，指導(dǎo)者檢查患者腹橫肌有收縮為準(zhǔn)，12次，10 min；②Bobath平衡訓(xùn)練方法，患者端坐在椅或床邊，訓(xùn)練者先將患者向各個(gè)方向(包括軀干前屈、后伸、左右側(cè)彎、左右旋轉(zhuǎn))移動(dòng)到失衡或接近失衡的點(diǎn)上，然后讓患者自行返回中立位或平衡位，15 min；③橋式運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位，雙手抱胸，屈膝，雙足與肩同寬，將臀部緩慢抬離床面至膝、髖、肩成一直線，10次，5 min；④翻身訓(xùn)練，囑患者Bobath握手，上肢帶動(dòng)軀干左右翻身，5 min；⑤囑患者Bobath握手，俯臥位，盡力前伸并抬頭，5 min；⑥在監(jiān)護(hù)下患者雙手扶墻雙腿跪立位保持5 min。第二階段為期6周，具體訓(xùn)練方法如下：①患者在監(jiān)護(hù)下端坐B(niǎo)obath球上，健側(cè)手提1.5 kg沙袋，保持肘關(guān)節(jié)伸直，做肩關(guān)節(jié)前屈的動(dòng)作，盡量將沙袋舉高過(guò)頭，整個(gè)過(guò)程伴做提肛動(dòng)作，自由呼吸，12次，10 min；②患者在監(jiān)護(hù)下端坐于Bobath球上，健側(cè)手抓住一條彈力綁帶(長(zhǎng)1 m)的一端，另一端用健側(cè)腳踩住固定，做彎腰坐起的動(dòng)作，同時(shí)將彈力綁帶盡力拉伸，整個(gè)過(guò)程伴做提肛動(dòng)作，自由呼吸，12次，10 min；③患者在監(jiān)護(hù)下端坐于Bobath球上，健側(cè)手抓住一條彈力綁帶(長(zhǎng)1 m)的一端，另一端用健側(cè)腳踩住固定，做肩關(guān)節(jié)外展的動(dòng)作，保持肘關(guān)節(jié)伸直，整個(gè)過(guò)程伴做提肛動(dòng)作，自由呼吸，12次，5 min；④單腳橋式運(yùn)動(dòng)，患者仰臥位雙手抱胸，屈膝，將患側(cè)腿盤(pán)放于健側(cè)腿上，將臀部緩慢抬離床面至膝、髖、肩成一直線，5 min；⑤翻身訓(xùn)練，囑患者雙手抱胸，屈髖屈膝位，下肢帶動(dòng)軀干翻身，5 min；⑥俯臥位，囑患者Bobath握手，盡力前伸并抬頭，健側(cè)腳帶動(dòng)患側(cè)腳盡力往后抬高，5 min；⑦在監(jiān)護(hù)下雙腿跪立位，健側(cè)手將Bobath球固定在墻上，并用健側(cè)手推球貼著墻上下滾動(dòng)，5 min。

三、康復(fù)效果評(píng)價(jià)方法

通過(guò)10周的康復(fù)訓(xùn)練后，對(duì)比兩組步行穩(wěn)定性提高程度的差異：①步行能力評(píng)定，采用Holden步行功能分級(jí)(FAC)，分0～5級(jí)，對(duì)應(yīng)分值為0～5分，分值越高步行能力越好[2]；②平衡能力評(píng)定，采用Berg平衡量表(BBS)，總分為56分，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～4分，包括站起、坐下、獨(dú)立站立等14個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，得分越高說(shuō)明平衡功能越好[3]；③步態(tài)分析，采用足印分析法，要求患者徒步或借助手杖獨(dú)立行走10 m，測(cè)量并記錄患側(cè)平均步長(zhǎng)、步寬和步速。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦卒中患者FAC及BBS評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組FAC及BBS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.845、P=0.401，t=1.936，P=0.057)；通過(guò)10周的康復(fù)訓(xùn)練，兩組FAC及BBS評(píng)分均較訓(xùn)練前提高(P均<0.05)，兩組訓(xùn)練后的FAC、BBS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.650、P=0.010，t=5.878、P<0.001)，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

二、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦卒中患者步態(tài)分析參數(shù)

訓(xùn)練前，兩組步長(zhǎng)、步寬、步速比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：步長(zhǎng)(t=0.304，P=0.762)，步寬(t=0.378，P=0.707)，步速(t=0.226，P= 0.822)；訓(xùn)練后兩組的步長(zhǎng)、步寬、步速與訓(xùn)練前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組訓(xùn)練后步長(zhǎng)、步寬、步速比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：步長(zhǎng)(t=2.061，P=0.043)，步寬(t=2.072，P=0.042)，步速(t=2.062，P=0.043)。見(jiàn)表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦卒中患者Holden和BBS評(píng)分訓(xùn)練前后比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腦卒中患者步態(tài)分析參數(shù)評(píng)分訓(xùn)練前后比較

討 論

腦卒中患者的功能康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，這給患者帶來(lái)極大痛苦，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，社區(qū)康復(fù)和家庭的配合顯得尤為重要。我中心作為肢體殘疾社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心，直接參與并指導(dǎo)各街鎮(zhèn)康復(fù)站的建站、肢體殘疾對(duì)象的康復(fù)需求調(diào)查和康復(fù)技術(shù)的提高，本文選取68例腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示，在社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練中運(yùn)用漸進(jìn)式核心肌群訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行穩(wěn)定性有明顯的提高效果。

核心肌群數(shù)量較多、大小不等、深淺不一，主要包括：腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等29塊肌肉[4]。深層小肌群一般很難得到有效刺激，在穩(wěn)態(tài)平面上表淺的核心肌群比較容易被激發(fā)收縮，而在不穩(wěn)態(tài)平面上，深層核心肌群則更易被激發(fā)收縮。因此，本文針對(duì)患者軀干核心肌群平衡能力進(jìn)行訓(xùn)練，采用訓(xùn)練平面由穩(wěn)態(tài)到非穩(wěn)態(tài)、由直接訓(xùn)練淺層肌群到誘導(dǎo)深層核心肌群的漸進(jìn)式方法，分兩個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，從而改善患者軀干深淺兩層核心肌群的平衡能力。腦卒中發(fā)生后，患者腰部肌肉力量減弱、出現(xiàn)神經(jīng)控制障礙，患者在步行時(shí)出現(xiàn)重心偏移，身體能量外泄，因而步行能力降低，這說(shuō)明步行能力的減退與身體重心偏移、身體平衡穩(wěn)定性下降等方面有直接關(guān)系[5-6]。當(dāng)然步行能力的維持不僅僅依靠軀干的平衡，其是一個(gè)由多系統(tǒng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)過(guò)程，每個(gè)環(huán)節(jié)都很重要[7]。所以在我們的研究中，兩組患者均接受普通康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組加以采用漸進(jìn)式核心肌群訓(xùn)練改善軀干核心系統(tǒng)平衡的方法以提高患者步行能力[8-11]。結(jié)果顯示，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，兩組的平衡能力、步行能力和步態(tài)均好轉(zhuǎn)，且實(shí)驗(yàn)組的康復(fù)效果更為明顯。因此，在腦卒中患者的步態(tài)訓(xùn)練中，核心肌群穩(wěn)定性的訓(xùn)練不容忽視，如何將核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練融入腦卒中患者的生活中是值得關(guān)注的問(wèn)題。

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