彭磊，蔣思宇，熊光練

當(dāng)前我國醫(yī)療支付方式改革的重點(diǎn)之一就是將過去的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-services，F(xiàn)FS)是所有費(fèi)用支付方式中最傳統(tǒng)、運(yùn)用最廣泛的一種。它是指在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程的每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用。所支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用額取決于各服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量。而按病種付費(fèi)(diagnosis related groups，DRGs)，即根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種分別制定不同的價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付[1]。博弈論是研究存在相互影響關(guān)系下的個(gè)人選擇和優(yōu)化問題，研究如何使人們?cè)谑袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)中作出大家都愿意遵守和實(shí)施的有效制度安排，當(dāng)博弈所有參與者的策略對(duì)其他參與者的策略都是最優(yōu)反應(yīng)時(shí)，這樣的策略組合即為納什均衡[2]。本文嘗試以博弈論的觀點(diǎn)，探討兩種醫(yī)保支付方式下醫(yī)患雙方及醫(yī)院與醫(yī)保局雙方的博弈，并進(jìn)一步分析兩種政策可能對(duì)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療行為造成的影響。

1 兩種支付方式下醫(yī)患間的博弈理論分析

建立在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)政策下醫(yī)患雙方博弈的理論模型，假定：①醫(yī)患雙方均是理性的且追求自身利益最大化；②對(duì)于該博弈的患方參與者，其自費(fèi)比例為p，在同樣醫(yī)療效果的前提下，有兩種策略選擇，m元醫(yī)療方案與n元醫(yī)療方案，且m>n；③對(duì)于該博弈的醫(yī)院參與者，在同樣醫(yī)療效果的前提下，有兩種策略選擇，m元醫(yī)療方案與n元醫(yī)療方案，且m>n；④當(dāng)醫(yī)患雙方就醫(yī)療方案的選擇一致時(shí)，則患者按比例p支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院得到該醫(yī)療方案的全部報(bào)酬(利潤率為q)；⑤當(dāng)醫(yī)患雙方就醫(yī)療方案的選擇無法達(dá)成一致時(shí)，雙方會(huì)互相妥協(xié)，最終實(shí)施價(jià)位折中的醫(yī)療方案，患者按比例p支付相應(yīng)費(fèi)用，醫(yī)院得到等于平均價(jià)位的報(bào)酬(利潤率為q)。如此建立博弈模型。見表1。

表1 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)患雙方博弈模型

因?yàn)閙>n，由此可以得到：①不論患者如何選擇，m元醫(yī)療方案始終是醫(yī)院的嚴(yán)格優(yōu)勢(shì)策略；②不論醫(yī)院如何選擇，n元醫(yī)療方案始終是患者的嚴(yán)格優(yōu)勢(shì)策略；③患者選擇n元醫(yī)療方案而醫(yī)院選擇m元醫(yī)療方案時(shí)，該模型達(dá)到納什均衡。由此推斷：在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院會(huì)出于經(jīng)濟(jì)利益，要求患者使用價(jià)位較高的醫(yī)療方案，即所謂誘導(dǎo)需求；而對(duì)于患者而言，會(huì)傾向于選擇較低價(jià)位的醫(yī)療方案。由于該模型在患者選擇n元醫(yī)療方案而醫(yī)院選擇m元醫(yī)療方案時(shí)達(dá)到納什均衡，提示了患者與醫(yī)院在選擇醫(yī)療方案時(shí)傾向無法達(dá)成一致。

如上所述，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式固然有諸多優(yōu)點(diǎn)：病人可選醫(yī)療項(xiàng)目較多；得到服務(wù)數(shù)量多；醫(yī)療需求容易得到滿足；醫(yī)務(wù)人員工作積極性較高。然而，這也可能是很多不合理現(xiàn)象的誘因，如過度醫(yī)療、醫(yī)患矛盾突出等。因此，改變現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，從根本上解決以上問題是我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要出路，而當(dāng)前改革的重點(diǎn)之一便是將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)。

2004年8月,衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，我國率先在天津等7省市開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)[3]，此后北京、上海、江蘇等地也陸續(xù)開展試點(diǎn)工作[4]。其具體政策大致為：醫(yī)保局規(guī)定某種特定疾病的保險(xiǎn)支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)K元，當(dāng)患者按比例p支付其醫(yī)療費(fèi)用T元的一部分，如果T≤K，則醫(yī)保局全額支付剩余醫(yī)療費(fèi)用，如果T>K，則醫(yī)保局僅支付K-pT元(不考慮K-pT<0)。這種支付方式下醫(yī)患雙方如何博弈，為了建立按病種付費(fèi)政策下醫(yī)患雙方博弈的理論模型，假定：①醫(yī)患雙方均是理性的且追求自身利益最大化；②醫(yī)保局規(guī)定的保險(xiǎn)支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為K元；③在保證療效的前提下，對(duì)于患者有若干種醫(yī)療方案選擇，其中最低價(jià)位為A元(不考慮極少數(shù)病人A>2K的情況)；④在保證療效的前提下，對(duì)于醫(yī)院有若干種醫(yī)療方案選擇，其中最低價(jià)位為A元；⑤當(dāng)患者與醫(yī)院選擇醫(yī)療法案價(jià)位相同時(shí)以該價(jià)位為準(zhǔn)；⑥當(dāng)患者與醫(yī)院選擇醫(yī)療法案價(jià)位不同時(shí)，雙方會(huì)互相妥協(xié)，選擇相當(dāng)于平均價(jià)位的醫(yī)療方案；⑥醫(yī)院的利潤率為q。再假定患者最終選擇了x元醫(yī)療方案，醫(yī)院最終選擇了y元的醫(yī)療方案，則：

患者的收益函數(shù)為：I=-p(x+y)/2

醫(yī)院的收益函數(shù)為：

q(x+y)/2 (x+y)/2

E=qK(x+y)/2=K

q(x+y)/2+K-(x+y)/2 (x+y)/2>K

以上博弈的納什均衡解為x=A，y=2K-A。

結(jié)果表明，在按病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下，患者總是會(huì)傾向于選擇最低價(jià)位的醫(yī)療方案，而醫(yī)院總是傾向于選擇最終醫(yī)療方案的價(jià)位等于K。這意味著醫(yī)院在按病種付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式下的行為不再以盡可能地選擇較高價(jià)位的醫(yī)療方案為導(dǎo)向，而更傾向于回歸常規(guī)醫(yī)療方案。

2 兩種支付方式下醫(yī)院與醫(yī)保局的博弈理論分析

建立按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度下醫(yī)院與醫(yī)保局之間的博弈理論模型，假定：①醫(yī)院與醫(yī)保局均是理性的且追求自身利益最大化；②醫(yī)院有2種策略選擇，即合理醫(yī)療A元與不合理醫(yī)療B元，且B>A；③醫(yī)保局有兩種策略選擇，即查處不合理醫(yī)療與不查處不合理醫(yī)療；④醫(yī)院收益率為p，如果在不合理醫(yī)療時(shí)遇到醫(yī)保局查處，則醫(yī)院會(huì)被罰款C元；⑤醫(yī)保局承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例為q，如果其查處不合理醫(yī)療則會(huì)付出監(jiān)管成本D元，如查處時(shí)醫(yī)院確有不合理醫(yī)療行為，則得到罰款C元。如此建立博弈模型。見表2。

表2 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保局博弈模型

假設(shè)醫(yī)院進(jìn)行不合理醫(yī)療的概率為x，醫(yī)保局查處的概率為y，則醫(yī)院的最佳反應(yīng)函數(shù)為：

1y

x=[0,1]y=p(B-A)/C

0y>p(B-A)/C

醫(yī)保局的最佳反應(yīng)函數(shù)為：

1x>D/C

y=[0,1]x=D/C

0x

該博弈的納什均衡解為x=D/C，y=p(B-A)/C即醫(yī)保局最終會(huì)傾向于以y=p(B-A)/C的查處力度來履行職責(zé)，而醫(yī)院最終會(huì)傾向于以x=D/C的概率進(jìn)行不合理醫(yī)療。

而當(dāng)醫(yī)保支付方式被調(diào)整為按病種付費(fèi)后，情況則會(huì)有所不同。首先，在按病種付費(fèi)的制度下，醫(yī)院進(jìn)行不合理醫(yī)療的目標(biāo)費(fèi)用被限制在K元(K為醫(yī)保局指定的標(biāo)準(zhǔn))，如果醫(yī)療費(fèi)最終高于K元，醫(yī)院收益反而會(huì)下降；其次，醫(yī)院進(jìn)行合理醫(yī)療時(shí)的收益與病人的病情相關(guān)，假設(shè)危重病人的出現(xiàn)率為m，其合理醫(yī)療費(fèi)用往往大于K元，設(shè)定為L(zhǎng)元，而普通病人的合理醫(yī)療費(fèi)用小于等于K元，設(shè)定為A元?？梢运愠鲠t(yī)院進(jìn)行合理醫(yī)療時(shí)的期望收益為(1-m)pA+m(pL+K-L)。假定：①醫(yī)院與醫(yī)保局均是理性的且追求自身利益最大化；②醫(yī)院有兩種策略選擇，即合理醫(yī)療與不合理醫(yī)療K元；③醫(yī)保局有兩種策略選擇，即查處不合理醫(yī)療與不查處不合理醫(yī)療；④醫(yī)院收益率為p，如果在不合理醫(yī)療時(shí)遇到醫(yī)保局查處,則醫(yī)院會(huì)被罰款C元；⑤醫(yī)保局承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例為q(為簡(jiǎn)潔起見，不考慮患者自費(fèi)部分大于K的情況)，如果其查處不合理醫(yī)療,則會(huì)付出監(jiān)管成本D元，如查處時(shí)醫(yī)院確有不合理醫(yī)療行為，則得到罰款C元。如此建立的博弈模型。見表3。

表3 按病種付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保局博弈模型

假設(shè)醫(yī)院進(jìn)行不合理醫(yī)療的概率為x，醫(yī)保局查處的概率為y，則醫(yī)院的最佳反應(yīng)函數(shù)為：

1y<[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]/C

x=[0,1]y=[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]/C

0y>[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]/C

醫(yī)保局的最佳反應(yīng)函數(shù)為：

1x>D/C

y=[0,1]x=D/C

0x

該博弈的納什均衡解為x=D/C，y=[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]/C即醫(yī)保局最終會(huì)傾向于以y=[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]/C的查處力度來履行職責(zé)，而醫(yī)院最終會(huì)傾向于以x=D/C的概率進(jìn)行不合理醫(yī)療。

比較上述結(jié)果，可以得出以下結(jié)論：①在兩種醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不合理醫(yī)療的傾向性相同，x均等于D/C。但因?yàn)樵诎床》N付費(fèi)時(shí)控制了醫(yī)院不合理醫(yī)療時(shí)的目標(biāo)價(jià)位，故而從總量上控制了不合理醫(yī)療的支出；②在兩種醫(yī)保支付方式下，醫(yī)保局最終傾向的查處力度均與在未被查處時(shí)醫(yī)院不合理醫(yī)療期望收益與合理醫(yī)療時(shí)期望收益之差相關(guān)，即與p(B-A)，[pK-(1-m)pA-m(pL+K-L)]相關(guān)；③增加罰款金額與降低監(jiān)管難度是遏制醫(yī)院不合理醫(yī)療的可行手段；④控制不合理醫(yī)療的期望收益可以降低所需的執(zhí)法力度，從總體上降低監(jiān)管成本。

3 綜合分析

比較兩種支付方式下醫(yī)患雙方的博弈，發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)的支付方式可以減少誘導(dǎo)需求，更好地將醫(yī)療費(fèi)用控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，而按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式，則使得醫(yī)院有了無限擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)。目前，我國大部分地區(qū)仍然實(shí)行的是以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式，在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后再進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用，從國內(nèi)外醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來看，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式是造成過去幾十年來醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的重要原因之一[5]。比較兩種支付方式下醫(yī)院與醫(yī)保局之間的博弈，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在進(jìn)行不合理醫(yī)療的頻率上并不會(huì)因?yàn)橹Ц斗绞讲煌兴淖儯驗(yàn)獒t(yī)院在按病種付費(fèi)的政策下傾向于控制自己的收費(fèi)不超過標(biāo)準(zhǔn)額度，因而按病種付費(fèi)可以從總量上減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，這種付費(fèi)方式實(shí)際上就是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用上漲套上“緊箍咒”，實(shí)現(xiàn)了“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用”向“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制費(fèi)用”的轉(zhuǎn)變[6]。例如，在實(shí)施按病種付費(fèi)后，安徽省新農(nóng)合患者白血病誘導(dǎo)化療的治療費(fèi)用和移植治療的費(fèi)用相比上年同期下降0.93%和5.73%。因此，應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)按病種付費(fèi)方式的改革，開展更多相關(guān)研究，包括病種的選擇、適應(yīng)范圍、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等[7]。不論在哪種支付方式下，優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)督管理方式使得監(jiān)管難度降低的同時(shí)，增大處罰力度也是遏制醫(yī)院不合理醫(yī)療的有效途徑，建議完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，從內(nèi)部治理、外部監(jiān)管、審計(jì)多角度來改善[8]。

[1] 盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2] 張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海:上海人民出版社,2012.

[3] 羅琪，應(yīng)可滿.醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)研究綜述[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(4):264-267.

[4] 楊迎春，巢健茜.單病種付費(fèi)與DRGs預(yù)付模式研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(6):66-70.

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[6] 徐恒秋，彭婧.住院按病種付費(fèi)的必要性分析:以安徽新農(nóng)合制度為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(5):51-52.

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