唐瑛，王云霞，趙梅桂，趙安貴，鄭娟娟，簡曉芳

我國是全球27個耐多藥結核病高負擔國家之一[1]。2007-2008年全國結核病耐藥性基線調查結果顯示，我國結核病患者中耐多藥率為8.32%，新發(fā)耐多藥肺結核患者占全球病例的1/4[2-3]。耐多藥肺結核已成為當前結核病防控工作的挑戰(zhàn)，而流動人口肺結核患者由于管理困難、治療不徹底等原因，更容易產(chǎn)生耐藥[4]。深圳市寶安區(qū)是我國流動人口較多的地區(qū)之一，流動人口肺結核患者占患者總數(shù)的70%以上[5]。本研究以深圳寶安區(qū)2012年流動人口可疑耐多藥肺結核患者為研究對象，旨在了解寶安區(qū)流動人口肺結核患者的耐多藥情況，為耐多藥結核控制策略的制定提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于深圳市寶安區(qū)2012年1月1日-2012年12月31日結核病管理信息專報系統(tǒng)中可疑耐多藥患者的個案信息、耐多藥可疑者登記本和痰培養(yǎng)可疑者登記本。主要內容包括耐多藥可疑者的人口學情況(年齡、性別、戶籍類型等)、痰培養(yǎng)和菌種鑒定情況、藥物敏感試驗檢測結果等。本研究中，流動人口是指非深圳市戶籍卻在深圳市工作或生活的人群。

1.2 耐多藥患者篩查方法

將所有痰涂片陽性的初治和復治肺結核患者均作為耐多藥肺結核可疑者。初治患者指從未使用抗結核藥治療或應用抗結核藥物化療不足1個月(因其他疾病應用抗結核藥物治療除外)的新患者，復治患者包括復發(fā)、返回、治療失敗等情況的患者。

寶安區(qū)慢性病防治院首先對可疑者痰標本進行培養(yǎng)，培養(yǎng)結果為陽性者，及時送陽性分離培養(yǎng)物至深圳市慢性病防治院結核病實驗室進行菌種鑒定以及抗結核藥物敏感性檢測。痰培養(yǎng)和菌種鑒定按照中國防癆協(xié)會《結核菌檢驗細菌學檢驗規(guī)程》的操作流程進行。藥物敏感性檢測采用快速檢測方法，對異煙肼(INH)和利福平(RFP)的耐藥情況進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理

運用SAS 9.0進行數(shù)據(jù)整理和分析。采用χ2檢驗或Fisher’s精確檢驗，比較不同特征患者耐藥情況的差異，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 病例基本情況

本次共篩查流動人口可疑耐多藥肺結核患者984例，男性669例(占67.99%)，女性315例(占32.01%)；患者平均年齡34±12歲，最小11歲，最大81歲。其中，痰培養(yǎng)陽性756例(占76.83%)，培養(yǎng)陰性209例(21.24%)，污染4例(占0.41%)。對756例培養(yǎng)陽性患者的分離菌株做進一步菌種鑒定和藥敏檢測。

2.2 菌型鑒定和藥敏試驗結果

在756例患者的分離菌株中，菌種鑒定為結核分枝桿菌的有740例(占97.88%)，非結核分枝桿菌13例(占1.72%)，傳代不成功3例(0.40%)。740例結核分枝桿菌感染的患者中，耐多藥肺結核26例，占3.51%；僅對INH耐藥的有27例，占6.65%；僅對RFP耐藥的有15例，占2.03%；對INH和RFP均敏感的有672例，占90.81%。見表1。

表1 流動人口涂陽肺結核患者耐多藥情況情況分析n,%

2.3 不同特征患者分離菌株耐多藥情況分析

表2 不同特征患者耐多藥情況分析 n，%

3 討論

結核病是人類最古老的疾病之一，也是導致人類死亡最嚴重的傳染性疾病之一。近10年來，全球結核病發(fā)病率和患病率逐年上升，耐藥結核病，特別是耐多藥結核病在人群中逐漸增多，使得結核病可能再次成為不治之癥[6]。耐多藥肺結核是指結核病患者感染的結核分枝桿菌至少同時對INH和RFP耐藥。耐多藥肺結核產(chǎn)生的原因一般包括以下3個方面[2,7]：①人為因素是產(chǎn)生獲得性耐藥的直接原因。主要指不恰當?shù)闹委?，以及不良反應或?jīng)濟問題等導致的中斷治療、治療失敗、復發(fā)等。②微生物因素是耐藥產(chǎn)生的基礎。結核分枝桿菌在復制過程中可產(chǎn)生不同頻率的自然耐藥變種株。③策略和管理不當。耐多藥肺結核治療和管理不當可導致原發(fā)性耐多藥肺結核增多。對結核桿菌耐藥機制的研究目前主要集中在藥物作用靶位及基因的突變方面，有研究顯示，INH耐藥性的主要原因是katG的基因突變、缺失、插入；此外，kasA基因參與分枝菌酸生物合成，也是INH耐藥的另一個相關基因；RFP作用于結核桿菌DNA依賴的RNA聚合酶亞基β亞單位，在臨床分離的多耐藥結核菌株中，86%的耐藥株有rpoB基因的突變，因此，認為rpoB基因的突變是多耐藥結核菌株的標志[8]。

本研究結果顯示，深圳市寶安區(qū)流動人口涂陽肺結核患者耐多藥率為3.51%，其中，新患者耐多藥率為2.52%，復治患者為13.63%，各項耐多藥率均低于以往研究結果[4,9-10]。新患者耐藥率的高低反映了耐藥結核分枝桿菌近期傳播的嚴重程度，而流動人口結核病患者的近期傳播多發(fā)生在原籍地，而非居住地[4]。因此，深圳市寶安區(qū)流動人口新患者耐多藥率較低，可能提示該地區(qū)耐多藥結核病患者多來源于結核病低耐藥地區(qū)，如需詳細闡明患者感染來源及其近期傳播則需作進一步的研究。獲得性耐藥率反映了結核病化療和患者的管理效果[4]。深圳市寶安區(qū)在全國范圍內率先應用全人口現(xiàn)代結核病控制策略，將流動人口納入項目管理，使流動人口與本地戶籍人口享有平等的結核病政策，享受免費檢查和治療，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者的依從性，改善了治療效果。需要指出的是，部分流動結核病患者的初治化療可能是在原籍地完成的，因此，居住地與原籍地結核病防治機構應加強溝通[4]，以確?；颊咄瓿芍委煟乐鼓退幍漠a(chǎn)生。

本研究中，復治患者的耐多藥率顯著高于初治患者，這與以往研究結果一致[4]。有空洞的肺結核患者耐多藥率亦顯著高于無空洞患者。與無空洞的肺結核患者相比，有空洞的肺結核患者治療失敗的概率增大[11]，因此，發(fā)展成為耐藥患者的可能性也較大。

總體來看，深圳市寶安區(qū)流動人口肺結核患者耐多藥率較低。在今后的工作中，應繼續(xù)貫徹流動人口肺結核患者的管理策略，從發(fā)現(xiàn)、治療和管理3個環(huán)節(jié)防止耐多藥結核的產(chǎn)生和傳播；同時，加強對流動人口耐多藥情況的監(jiān)測，以了解其變化情況和流行趨勢，及時調整防控策略。

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