李滔，付曉，陳山泉，柯賢軍，陳詩(shī)亮，劉智勇

衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，它是指一個(gè)國(guó)家或當(dāng)?shù)卣绾螌⒒I集到的醫(yī)療資源公平、有效地分配到不同的地區(qū)、機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目及人群中[1-3]。合理的衛(wèi)生資源規(guī)劃有利于促進(jìn)衛(wèi)生資源配置的效率和公平性，也有助于推動(dòng)全行業(yè)管理體制的協(xié)調(diào)統(tǒng)一和衛(wèi)生行政管理體制的構(gòu)建與完善。當(dāng)前，兒科資源不足、配置效率低下的問題尤其嚴(yán)重，兒科就醫(yī)難的問題日益突出[4-6]。本文以武漢市為例，分析武漢市兒科資源配置現(xiàn)狀及其發(fā)展趨勢(shì)，挖掘現(xiàn)行武漢市兒科資源配置存在的問題，并提出優(yōu)化兒科資源配置的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文涉及的2009-2013年武漢市兒科床位數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)以及門急診人次均來源于武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提供的數(shù)據(jù)庫(kù)資料，資料來源真實(shí)、可靠。武漢市地區(qū)人口數(shù)據(jù)參考2012年武漢市統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 研究方法

采用泰爾指數(shù)法分析武漢市13個(gè)地區(qū)兒科資源配置的公平性。泰爾指數(shù)是反映衛(wèi)生資源配置公平性的指標(biāo)，泰爾指數(shù)越接近于0，表示分配越接近于均等[7]?；疑Ｐ虶M(1,1)是灰色預(yù)測(cè)模型中最基本的模型,擁有較好的預(yù)測(cè)精度和對(duì)樣本含量和概率分布無嚴(yán)格要求的優(yōu)點(diǎn)?；疑A(yù)測(cè)通過對(duì)原始數(shù)據(jù)的處理、發(fā)現(xiàn)和掌握事物的發(fā)展規(guī)律,對(duì)其未來的狀態(tài)作出科學(xué)的定量預(yù)測(cè)，利用灰色模型GM(1,1)預(yù)測(cè)武漢市未來幾年兒科門急診人次[8]。

2 結(jié)果

2.1 武漢市兒科醫(yī)療資源現(xiàn)狀

2.1.1基本情況武漢市截至2013年共有兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)190家，實(shí)有床位2 696張。從政府隸屬關(guān)系來看，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在區(qū)屬、企事業(yè)辦和民營(yíng)醫(yī)院中(占總數(shù)的86.63%)，市屬、省屬、部屬兒科設(shè)置較少；然而床位主要集中在兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較少的市屬、省屬、部屬和區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)(占總數(shù)的95.33%)。按地區(qū)來看，兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在武昌區(qū)、硚口區(qū)、洪山區(qū)、江漢區(qū)、江岸區(qū)，占全市的60.53%；床位主要集中在江岸區(qū)和洪山區(qū)，占全市的53.23%。2013年武漢市兒科門急診人次達(dá)3 267 656人次，出院人次達(dá)147 189人次。從政府隸屬關(guān)系來看，大部分醫(yī)療服務(wù)集中在市屬兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門急診人次、出院人次分別占全市的48.14%和38.96%；按地區(qū)來看，大部分醫(yī)療服務(wù)集中在江岸區(qū)和洪山區(qū)，門急診人次分別占全市的47.12%和13.68%，出院人次分別占全市的37.98%和15.33%。

2.1.2武漢市各地區(qū)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資源配置的公平性分析

2013年武漢市各地區(qū)間人均占有兒科床位數(shù)差異較大，江南地區(qū)床位配置相對(duì)最為公平，武昌區(qū)和黃陂區(qū)床位配置相對(duì)最不公平。見表1。

表1 2013年武漢市各地區(qū)兒科床位數(shù)泰爾指數(shù)

2.2 武漢市兒科醫(yī)療需求分析與預(yù)測(cè)

2.2.1門急診量預(yù)測(cè)2009-2013年武漢市兒科門急診人次逐年增長(zhǎng)。見表2。采用Matlab 7.0軟件構(gòu)建灰色模型對(duì)未來4年武漢市兒科門急診人次進(jìn)行預(yù)測(cè)。見表3。

表2 2009-2013年武漢市兒科門急診人次

表3 基于灰色模型預(yù)測(cè)的2009-2017年武漢市兒科門急診人次

為了對(duì)模型的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)估，需要基于實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合比較，一般認(rèn)為當(dāng)殘差小于0.45時(shí)，則預(yù)測(cè)模型可以接受。圖1反映了該模型預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)和現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)的差別。對(duì)該模型進(jìn)行殘差檢驗(yàn)，得殘差等于0.403，小于臨界值。因此，可認(rèn)為該模型合格，其所得預(yù)測(cè)值亦有參考價(jià)值。

圖1 預(yù)測(cè)值和原始值

2.2.2武漢市兒科規(guī)劃年醫(yī)生需求量預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)醫(yī)生需求量首先需要計(jì)算區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)工作量,對(duì)于住院床日工作量一般按2.5～3.0個(gè)門診人次的比例進(jìn)行折合,但是由于各種原因,區(qū)域內(nèi)一些醫(yī)療工作量未包括在工作總量?jī)?nèi),例如醫(yī)院觀察室提供的觀察床日數(shù)、健康檢查人次數(shù)以及私人診所提供的服務(wù)量等。對(duì)于這些變量可以用調(diào)整系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，而調(diào)整系數(shù)指未包括在內(nèi)的工作量占工作總量的百分比,所以工作總量=(門診人次+2.5-3×住院床日)×(1+調(diào)整系數(shù))。此外還需要計(jì)算規(guī)劃基期年前若干工作總量年增長(zhǎng)率,其公式為：

然后再用基期年工作總量χ(1+r)n測(cè)算出規(guī)劃年工作總量,最后再由下列公式計(jì)算出規(guī)劃年醫(yī)生數(shù)量:

門診人次可參考上述灰色模型預(yù)測(cè)的數(shù)據(jù)；住院床日參考2010年統(tǒng)計(jì)的醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)住院床日2.59×365=945.35；調(diào)整系數(shù)取0.05;醫(yī)生年處理門診人次數(shù)參考武漢市2010年醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)診療人次6.85×365=2500.25。見表4。

表4 2013-2017年度武漢市兒科規(guī)劃年醫(yī)生需求量

表5 2009-2012年度武漢市兒科理想床位數(shù)

表6 2013-2017年武漢市兒科規(guī)劃年床位需求數(shù)

3 討論與建議

3.1 武漢市兒科服務(wù)需求呈不斷上升趨勢(shì)

門診量是醫(yī)院門診工作的一個(gè)重要指標(biāo),它直接或間接地反映了醫(yī)院的應(yīng)診能力、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量；它既是數(shù)量指標(biāo),也是質(zhì)量指標(biāo),是集效率、質(zhì)量、管理于一體的綜合性指標(biāo)，對(duì)門診的診療質(zhì)量和管理有著重要的影響[8]。本研究顯示，未來幾年武漢市兒科門診量呈不斷上升的趨勢(shì)，說明今后對(duì)兒科資源的需求將進(jìn)一步加劇。

武漢是中部6省中人口規(guī)模最大的城市，是中部唯一的副省級(jí)城市，華中地區(qū)最大都市及中心城市，同時(shí)也是華中地區(qū)的金融中心、交通中心和文化中心，2009年市政府工作報(bào)告中明確提出將武漢市建設(shè)成為中部醫(yī)療服務(wù)中心。隨著國(guó)家中心城市和“1+8”城市圈的建設(shè) ,武漢常住的非戶籍人口在十二五時(shí)期將會(huì)有較大的增長(zhǎng),武漢居民和外地就醫(yī)人員對(duì)武漢市醫(yī)療資源的需求會(huì)有新的增加,對(duì)于兒科資源的需求也愈發(fā)明顯，這也為武漢市兒科醫(yī)療資源的配置帶來新的要求。

3.2 武漢市各區(qū)、各級(jí)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不均衡，應(yīng)合理規(guī)劃市內(nèi)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局

武漢市各地區(qū)間人均占有兒科床位數(shù)差異較大，江南地區(qū)床位配置相對(duì)最為公平，武昌區(qū)和黃陂區(qū)床位配置相對(duì)最不公平。在不同類型級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，兒科床位數(shù)主要分布在市屬、省屬、區(qū)屬和部屬兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別占全市兒科床位總數(shù)的34.87%、27.34%、20.14%和12.98%；企事業(yè)主辦和民營(yíng)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床所占份額不足5%。大部分兒科醫(yī)療資源集中在公立醫(yī)院，非公立醫(yī)院的兒科資源過少，能提供的兒科醫(yī)療服務(wù)有限。

武漢市內(nèi)13個(gè)地區(qū)的人均占有兒科床位數(shù)差異較大，主要與市內(nèi)兒童專科醫(yī)院及少數(shù)設(shè)有兒科的大型綜合醫(yī)院的地理位置有關(guān)。武漢市市區(qū)占地8 494平方公里，優(yōu)勢(shì)資源主要集中在江岸區(qū)、江漢區(qū)等一帶，對(duì)于其他地區(qū)的患者就診造成極大的不便。在人口密集的如武昌區(qū)等地增設(shè)兒童?？漆t(yī)院或兒童專科醫(yī)院門診部，可以有效降低醫(yī)療不公平性，方便患者就診。

85%的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在區(qū)屬、企事業(yè)辦和民營(yíng)醫(yī)院，但只承擔(dān)了市內(nèi)約21%的兒科醫(yī)療服務(wù)，其資源使用效率低下。人員的設(shè)置、設(shè)備的設(shè)置存在重復(fù)，這種分散設(shè)置在某種程度上屬于浪費(fèi)。醫(yī)院的生存與發(fā)展應(yīng)以市場(chǎng)化為導(dǎo)向，難以滿足患者需要、不能適應(yīng)市場(chǎng)環(huán)境的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以適當(dāng)兼并或者縮減規(guī)模。部分三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院可以不設(shè)兒科，只設(shè)門診，集中優(yōu)勢(shì)資源提高資源使用效率，減少人員和設(shè)備的浪費(fèi)。

3.3 兒科醫(yī)療資源總量亟待增加

2009年，武漢市病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為28.56，兒童醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為75.62；全市病床工作日為332.8，兒童醫(yī)院病床工作日為501.01；全市病床使用率為91.17%，兒童醫(yī)院病床使用率為137.26%。2010年，全市病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為29.34，兒童醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為67.16；全市病床工作日為335.2，兒童醫(yī)院病床工作日461.91；全市病床使用率為91.84%，兒童醫(yī)院病床使用率為121.55%。全市兒科病床數(shù)已由2009年的2 397張?jiān)鲋?013年的2 696張，理想狀態(tài)下2017年武漢市兒科床位數(shù)應(yīng)達(dá)到2 997張，雖然兒科病床緊張程度有所好轉(zhuǎn)，但相對(duì)于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系來說還存在一定差距。

2009-2012年武漢市兒科醫(yī)生的數(shù)量處于增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2009年的504人增加到2012年的608人；然而，同一時(shí)期兒科醫(yī)生占全市醫(yī)生的比例卻處于下降趨勢(shì)，由2009年的占比3.58%下降到2012年的3.48%。說明武漢市兒科服務(wù)體系正努力改變?nèi)瞬啪狡鹊睦Ь常珒嚎漆t(yī)生隊(duì)伍建設(shè)困難較大，相對(duì)于全市醫(yī)生增長(zhǎng)水平而言，處于負(fù)增長(zhǎng)水平。2012年末實(shí)有兒科醫(yī)生603人，為滿足兒科衛(wèi)生服務(wù)需要，2017年需要兒科醫(yī)生數(shù)達(dá)1 845人，缺口數(shù)超過1 000人，這對(duì)于未來兒科人才隊(duì)伍建設(shè)提出了巨大挑戰(zhàn)。

武漢市衛(wèi)生行政部門應(yīng)重視兒科現(xiàn)存的問題，加大對(duì)兒科的投入，尤其是兒童?？漆t(yī)院的投入。鑒于兒科衛(wèi)生人才和床位的缺口較大，接下來一段時(shí)期內(nèi)的武漢市兒科發(fā)展計(jì)劃，應(yīng)將提升兒科衛(wèi)生人才和兒科病床數(shù)總量提上議程。

3.4 兒科病床使用情況與目前的兒科醫(yī)療服務(wù)效果不匹配，應(yīng)提高病床使用效率

2009年和2010年武漢市兒童醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)分別為75.62和67.16；病床工作日分別為501.01和461.91；病床使用率分別為137.26%和121.55%。這3個(gè)反映病床使用狀況和效果的主要指標(biāo)都呈下降趨勢(shì)。為應(yīng)對(duì)服務(wù)壓力大的情況，近年來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增設(shè)床位，反而忽略了病床的使用效率，直接造成了增加運(yùn)營(yíng)成本，進(jìn)而限制資源整體發(fā)展的后果。在總體資源建設(shè)不足的情況下，提高病床使用效率可以有效緩解兒科資源匱乏的現(xiàn)狀，同時(shí)也能降低醫(yī)院運(yùn)行成本，利于醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

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