彭博文 董曉俊

武漢市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，武漢 430014

腰椎小關節(jié)骨性關節(jié)炎(lumbar facet joint osteoarthritis，LFJOA)又稱退行性腰椎骨關節(jié)炎，是常見的腰椎退行性疾病，其病理特點為腰椎上下關節(jié)突軟骨退變，關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生。隨著我國人口老齡化速度的加快，LFJOA發(fā)病率持續(xù)上升，已成為中老年人腰痛最常見的原因之一，其危險因素包括：年齡大于50歲、男性或絕經后女性、偏向矢狀面的腰椎小關節(jié)和腰椎間盤退變、L4/5節(jié)段[1]。本文采用物理四聯(lián)序貫療法(腰椎間斷牽引、中藥電滲、微波治療及紅外線照射)治療本病，與塞來昔布聯(lián)合替扎尼定治療作對比觀察，進行療效分析，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年1月—2013年9月在本院骨傷科就診的LFJOA患者62例。根據(jù)就診時間查隨機數(shù)字表，將患者隨機分為治療組和對照組，每組31例。治療組，其中男20例，女11例，年齡28～65歲，病程5～28個月；對照組，其中男16例，女15例，年齡30～68歲，病程7～26個月。兩組患者在性別、年齡、病程上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《脊柱外科學》[2]及臨床診斷標準[3]：①腰部持續(xù)性痛或酸脹痛3個月以上，部位不確定；伴有晨僵(<30 min)、腰部伸屈不利、易疲勞感；可有下肢放射疼痛，但范圍局限，不完全按照神經根分布區(qū)行走。②小關節(jié)處有深在壓痛、叩擊痛及傳導痛。③正側位及雙側45°斜位X線片及CT掃描，至少有以下1項：(a)關節(jié)突增生肥大；(b)關節(jié)突邊緣骨贅形成；(c)關節(jié)間隙變窄；(d)骨性關節(jié)炎改變；(e)關節(jié)真空征；(f)關節(jié)囊或周圍組織的鈣化。④疼痛程度為中度以上，采用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)≥4分。

1.3 排除標準

①年齡在25歲以下或70歲以上，或懷孕、哺乳期婦女；②其他腰部疾病引起腰痛者(如嚴重的骨質疏松癥、椎間盤突出、腰椎側彎、腫瘤、結核、外傷骨折、腰椎Ⅱ度以上滑脫等)；③進行性根性損傷表現(xiàn)，或已有下肢麻痹、二便功能障礙而臥床不起者；④對NSAID類或替扎尼定藥物過敏，或存在其他服藥禁忌者；⑤伴嚴重全身性疾病(如心腦血管、內臟和造血系統(tǒng)等疾病)，有明顯衰弱表現(xiàn)者和精神病患者；⑥篩選期30 d內曾接受其他研究藥物或物理治療者；⑦不能理解和(或)執(zhí)行方案者。

1.4 治療方法

所有患者均給予基礎治療，即腰圍與功能鍛煉。腰圍由骨傷科病房統(tǒng)一提供，坐立位時佩戴。功能鍛煉選擇腰背肌鍛煉(五點式)：患者仰臥于床，雙腳、雙肘、枕肩部著床形成五點支撐，背、腰、臀、腿用力使腰臀部離床如拱橋，維持2 s，緩慢放松落至床面，如此循環(huán)，20次為1組，每日早、中、晚各做1組。

治療組除基礎治療外，加用物理四聯(lián)序貫療法：①腰椎間斷牽引 采用腰椎治療牽引床(RXPC-600A1C1型，江蘇日新醫(yī)療設備有限公司)，調整腰部位置，將腰部牽引帶、胸包帶分別固定于患者髖部和胸部，松緊合適，采用間斷牽引：牽引4 min，間歇1 min，牽引力為患者體重的20%，于整個治療過程中逐漸增加，以患者感覺舒適為宜，牽引完成后在牽引床上休息2 min再側身起床，每次60 min，每天1次，7次為1個療程；②中藥電滲 采用電腦中頻治療儀(YKL-B型，北京益康來科技有限公司)，將中藥藥液(藥物組成：威靈仙15 g，牛膝10 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，乳沒各6 g，五加皮30 g，三棱10 g，莪術10 g，秦艽10 g，海桐皮15 g，木瓜10 g，紅花10 g，蘇木10 g，當歸10 g，川椒10 g)均勻涂擦在皮膚表面，再浸濕藥棉墊，稍擰干以不滴為宜，將藥棉墊對稱放于腰骶部兩旁，并將兩塊電極板放于藥墊之上，再隔一防水板(以防藥液滲入沙袋)，最后用沙袋稍微加壓(避免移位，有利于接觸)，頻率2 kHz，刺激量遞增以患者能耐受為宜，治療時間20 min，每天1次，7次為1個療程；③微波治療 采用三維微波治療儀(MINATO MT3D1型，日本)，輻射器與腰部皮膚直接接觸，患者有溫熱感即可，每次照射20 min，每日1次，7次為1個療程；④紅外線照射 采用電磁波(TDP)治療器(CQJ-25型，重慶華倫醫(yī)療器械有限公司)局部直接照射，預熱2～3 min，照射距離約25～40 cm，太近易燒傷皮膚，太遠則療效不佳，溫度以患者能夠耐受為度，持續(xù)20 min，每日1次，7次為1個療程；按①、②、③、④依次序貫治療，兩項治療間臥床休息20 min。治療過程中，隨時詢問患者有無不適，檢查患者的局部知覺和對溫度的感覺，觀察皮膚有無過敏反應。對照組在基礎治療基礎上僅加用塞來昔布膠囊聯(lián)合鹽酸替扎尼定片治療。塞來昔布首劑400 mg，隨后每次200 mg，口服，每日2次；替扎尼定每次4 mg，口服，每日3次，首劑睡前服用，7 d為1個療程。所有患者觀察2個療程，療程間休息1 d。

1.5 觀察指標

采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)評分(Oswestry disability index ODI)[4],從腰腿疼痛、日?；顒幼岳砟芰Α⑻嵛?、行走、坐、站立、睡眠、社會活動及旅行9個項目評估癥狀體征積分，每項0～5分，分數(shù)越高功能越差。于治療前、后分別進行1次評分(沒有使用“性功能”指標，滿分為45分。為方便計算，此次評分僅以ODI積分表示，不采用百分數(shù))。

1.6 療效評價標準

改善率=[(治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分)/治療前癥狀體征積分]×100%。臨床治愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%；無效：改善率<30%。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組ODI積分

治療前，兩組ODI積分差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組ODI積分均有不同程度的下降(P<0.05，P<0.01)；與對照組比較，治療組ODI積分顯著降低(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者ODI積分比較

2.2 兩組臨床療效

經治療，治療組臨床總有效率為96.77%，對照組為74.19%，治療組較對照組療效明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較(n=31,例，%)

3 討論

腰椎小關節(jié)作為腰椎運動節(jié)段——三關節(jié)復合體的重要組成部分，具有抗扭轉力矩、剪切應力和壓縮負荷的功能。當椎間盤開始退變，細胞死亡、蛋白多糖和水分的丟失等生化改變導致椎間盤膨出、破碎，后方小關節(jié)突關節(jié)的應力增加，小關節(jié)形態(tài)發(fā)生改變，如關節(jié)軟骨磨損、間隙變窄、骨質硬化增生等[5]，形成LFJOA，隨著年齡的增長呈漸進性發(fā)展。尤其對于非體力勞動者，椎旁肌鍛煉的缺乏導致腰椎退變的提前[6]。女性長期穿高跟鞋易導致骨盆前傾，腰椎重心后移，使腰椎小關節(jié)載負增加，也是LFJOA發(fā)生原因之一。研究[7]表明，老年患者LFJOA存在兩側嚴重程度不對稱的特點，多見于L5/S1節(jié)段，且與小關節(jié)角度及小關節(jié)不對稱有關，即小關節(jié)角越大，關節(jié)面越傾向矢狀面，LFJOA程度越重。矢狀位關節(jié)突理論認為，小關節(jié)突的方向與該節(jié)段的穩(wěn)定性有關，其角度越接近矢狀位穩(wěn)定性就越差，而LFJOA也可以引起小關節(jié)退變重塑出現(xiàn)繼發(fā)性矢狀化改變，最終導致小關節(jié)方向更偏向矢狀位。故腰椎小關節(jié)偏向矢狀面，以及關節(jié)面的不對稱引起應力不均衡，都是LFJOA的發(fā)病危險因素。腰椎小關節(jié)在平臥休息時仍承受一定應力，此時局部炎癥導致關節(jié)面黏著狀態(tài)，表現(xiàn)為僵硬，活動后應力改變，疼痛緩解。

LFJOA疼痛機制與三個方面密切相關：①炎癥刺激 炎性因子和炎癥細胞浸潤腰椎小關節(jié)周圍并刺激竇椎神經及神經根，引起腰部和下肢的疼痛，腰椎小關節(jié)受本節(jié)段及上一節(jié)段竇椎神經雙重支配，故腰痛定位模糊，炎癥介質可使神經末梢對機械應力敏感化，甚至在無機械刺激時也可促神經末梢釋放P物質產生疼痛，炎性反應瀑布樣級聯(lián)反應可使周圍神經末梢敏感化，不僅引發(fā)痛覺感受器的持續(xù)興奮，還可使脊髓興奮(稱為中樞敏感化)，這也是導致慢性腰痛的重要因素[8]；②機械刺激 小關節(jié)軟骨下和松質骨區(qū)有P物質和降鈣素基因相關肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)[9]，當關節(jié)軟骨受到破壞剝落，軟骨下骨區(qū)的神經纖維直接受到機械刺激而產生疼痛；③肌肉痙攣 痛覺敏感化導致椎旁肌反射性痙攣，從而加重疼痛。

中藥電滲是一種結合了傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的外治法，利用同性相斥，異性相吸的原理，將中藥離子通過皮膚導入體內。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，中藥經穴位進入人體，通過氣血的運行，流動于經絡，內達于臟腑，最后散布于全身，從而發(fā)揮相應的治療作用，中藥電滲參考了電針的治療原理且時間更為持久?，F(xiàn)代醫(yī)學的研究發(fā)現(xiàn)，中藥離子通過人體皮膚組織吸收進入，在皮下形成離子堆，彌散至血液、淋巴緩慢地循環(huán)分布至身體各處，中藥離子在體內代謝時間可長達數(shù)小時至數(shù)日，較口服或注射給藥的作用持續(xù)時間長；而且中頻電流通過刺激神經系統(tǒng)產生反射性調節(jié)作用，從而針對內臟及組織器官發(fā)揮治療作用。此外，中藥電滲可以通過促進局部血液循環(huán)改善營養(yǎng)代謝，消除局部病理產物，從而使神經興奮性降低，疼痛減輕，以達到治療目的。

微波是一種高頻電磁波，通過高頻率電流產生交替變化的磁場，使組織中的移動粒子行進方向反復變化形成感應電流，并且粒子間磨擦而發(fā)熱。除了有熱療的作用之外，還具有效率高、穿透力強的特點，促進血液循環(huán)，加速炎癥因子的吸收，降低感覺神經興奮性，從而達到解痙止痛、促進炎癥消退的作用[10]。

紅外線主要由熱光源產生，波長較長，穿透能力強，可以穿透組織內3～8 cm，使水分子簇縮小，具有熱效應及非熱效應。在組織代謝和血液循環(huán)方面，熱效應使組織溫度升高，局部血流和新陳代謝加快，起到消炎、鎮(zhèn)痛、解痙的作用。此外，同調共振理論認為，人體細胞震動時會發(fā)出紅外線，而外源紅外線能誘發(fā)人體細胞分子共振，將能量傳達至人體內部組織，產生促進組織修復、增強免疫功能的“非熱生物效應”[11]。

腰部的疼痛能激發(fā)腰肌痙攣，長時間的保護性痙攣會造成腰背部低代謝環(huán)境，血液循環(huán)效率差，炎癥介質得不到代謝[12]。而牽引是作為緩解肌肉痙攣的首選治療方案，全電腦精確控制，安全、高效、迅速緩解腰部肌肉痙攣，減輕小關節(jié)壓力，松弛關節(jié)囊并松動小關節(jié)間隙，利于中藥離子的透入，促進炎性因子和炎癥細胞吸收，也增強了微波及紅外線的療效，為前三種物理治療和組織修復創(chuàng)造條件。

本研究表明，腰椎間斷牽引、中藥電滲、微波治療、紅外線照射四種物理療法序貫聯(lián)用，可相輔相成，發(fā)揮協(xié)同效應，使治療效果大為提高。物理四聯(lián)序貫療法治療LFJOA療效顯著，依從性高，無明顯不良反應，值得臨床推廣使用。

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