褚勝蘋 王英德

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連 116011

消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)，其發(fā)病因素復(fù)雜，包括胃酸過度分泌、非甾體抗炎藥的使用、幽門螺桿菌(Hp)感染、胃黏膜受到破壞等。研究[1-5]顯示，消化性潰瘍的發(fā)病率為13.83%～32.58%，約有5%～10%的人在其一生中曾罹患此病。本病可發(fā)生在任何年齡，中年最為常見，男性患者多于女性，約為3∶1。目前，西醫(yī)治療主要是從抑酸、抗Hp以及保護(hù)胃黏膜三個(gè)方面入手，其臨床療效顯著，對(duì)于保守治療無效或伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥的可采取手術(shù)治療[6]。然而，目前消化性潰瘍治療的不良反應(yīng)較多，遠(yuǎn)期療效欠佳，復(fù)發(fā)率較高，西醫(yī)對(duì)消化性潰瘍治療研究并未取得新的重大進(jìn)展，因此，大量研究方向轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ふ彝黄瓶?，國?nèi)治療轉(zhuǎn)向中醫(yī)治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療。

消化性潰瘍是臨床上常見病、多發(fā)病，具有反復(fù)發(fā)作傾向，其并發(fā)癥有上消化道出血、穿孔、梗阻等，嚴(yán)重危害著人們的健康，屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，病機(jī)是由脾胃虛弱、升降失常、寒熱錯(cuò)雜，最終導(dǎo)致氣機(jī)痞結(jié)[2]。張仲景原著《傷寒雜病論》中，將護(hù)胃養(yǎng)生貫穿于六經(jīng)辨證論治體系[7]，其中半夏瀉心湯常用于治療消化性潰瘍，有效率可以達(dá)到90%以上[3，8]。半夏瀉心湯采用寒熱并用、消補(bǔ)同施的經(jīng)方，重在調(diào)和脾胃，扶正祛邪，用于脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)阻之證，且現(xiàn)代研究[1，9]表明方中有效成分具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗炎、拮抗?jié)兊茸饔?，用于治療消化性潰瘍，可以顯著降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。近年來，有專家采用中西醫(yī)結(jié)合(半夏瀉心湯聯(lián)合根除幽門螺桿菌治療)治療消化性潰瘍，取得了滿意的臨床療效[3]。因此，本研究擬采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，評(píng)價(jià)半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑?qū)Ρ葐斡脢W美拉唑(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)治療消化性潰瘍的效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)必須為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，其語種均為中文；②研究對(duì)象為成年消化性潰瘍的患者；③治療措施為半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)，對(duì)照措施為單純奧美拉唑治療(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)；④結(jié)局指標(biāo)為臨床治愈率、總有效率和復(fù)發(fā)率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以摘要中含有“半夏瀉心和潰瘍”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994年1月—2013年7月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年1月—2013年7月)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989年1月—2013年7月)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊庫(1997年1月—2013年7月)。兩個(gè)作者獨(dú)立篩選所獲取的文獻(xiàn)，如遇不一致討論解決。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取的主要資料為試驗(yàn)的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)。納入研究的質(zhì)量根據(jù)Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)條目為隨機(jī)數(shù)字的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有結(jié)果指標(biāo)均為二分類變量，故采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)描述。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2>50%，則認(rèn)為有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的一般特征

初步檢索獲得1 137條文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，最終納入11條文獻(xiàn)[10-20]。所納入11個(gè)研究均比較了半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)治療消化性潰瘍的療效。所有研究都提及隨機(jī)，但是均未描述隨機(jī)的方法，所有研究均未提及盲法和分配隱藏。見圖1、表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

表1 納入研究的一般特征

2.2 Meta分析的結(jié)果

半夏瀉心湯聯(lián)合西藥治療與單純西藥治療比較，在治愈率(OR=2.32，95%CI=1.78、3.02，I2=32%)、總有效率(OR=4.26，95%CI=2.82、6.42，I2=0%)和復(fù)發(fā)率(OR=0.20，95%CI=0.11、0.36，I2=19%)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所納入研究漏斗圖呈左右不對(duì)稱分布。因此，該meta分析可能存在發(fā)表性偏倚。見圖2-5。

圖2 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的治愈率比較森林圖

圖3 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的總有效率比較森林圖

圖4 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率比較森林圖

圖5 半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑與單純奧美拉唑治療消化性潰瘍的比較漏斗圖

3 討論

本研究顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑組(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)治療消化性潰瘍的療效在治愈率、總有效率和復(fù)發(fā)率上優(yōu)于單純奧美拉唑組。但是本研究納入的研究都來自于中國，研究質(zhì)量普遍較低，大部分研究關(guān)注的是治愈率和總有效率，僅4個(gè)研究關(guān)注了潰瘍復(fù)發(fā)率；使用隨機(jī)分配的研究也未對(duì)具體的隨機(jī)方法進(jìn)行描述，難以確定其結(jié)果的可靠程度；絕大多數(shù)沒有報(bào)告納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；大多數(shù)樣本含量較小，隨訪時(shí)間偏短，因此證據(jù)質(zhì)量普遍較低。西醫(yī)保守治療主要采取抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜和根除幽門螺桿菌等治療，可去除病因，雖能夠達(dá)到臨床痊愈，但復(fù)發(fā)率亦很高。

半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》，用于治療少陽癥誤下、損傷脾胃、少陽邪熱內(nèi)陷與氣機(jī)相結(jié)，以致脾胃升降失司，寒熱之邪結(jié)于中焦，出現(xiàn)“但滿而不痛”、“嘔而腸鳴，心下痞”等癥，后世廣泛用于消化道疾病的治療[21]。半夏瀉心湯可明顯升高消化性潰瘍患者血清中胃泌素(GAS)含量，降低血漿中內(nèi)皮素、IgG和GAS的含量，改善黏膜血供，促進(jìn)黏膜生長(zhǎng)及胃體黏膜DNA合成，增加細(xì)胞內(nèi)RNA和蛋白質(zhì)的含量，增加黏膜厚度，減輕黏膜炎癥，促進(jìn)潰瘍黏膜愈合[20，22-25]。同時(shí)有研究[26]表明，半夏瀉心湯能促進(jìn)潰瘍?cè)钊庋拷M織生長(zhǎng)，加快潰瘍?cè)畋砻骛つさ纳L(zhǎng)覆蓋，從而起到促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍愈合后復(fù)發(fā)率的作用。臨床實(shí)踐中，半夏瀉心湯對(duì)胃黏膜的保護(hù)和修復(fù)作用得到驗(yàn)證。這主要是由于半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒；黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補(bǔ)，和脾胃，補(bǔ)中氣，以復(fù)中焦升降功能，此即辛開苦降甘補(bǔ)之法，諸藥合用，調(diào)適上下，宣通內(nèi)外，辛開苦降，寒熱并用，和暢氣機(jī)[27]。目前，單純西藥治療消化性潰瘍療效肯定，但復(fù)發(fā)率高，且可能誘發(fā)幽門螺桿菌變異產(chǎn)生耐藥。近年來，中藥治療消化性潰瘍?nèi)〉昧艘欢ǖ倪M(jìn)展，可以顯著降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，但臨床顯效慢，因此，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，治療消化性潰瘍，短期及長(zhǎng)期的臨床療效滿意，可在臨床上推廣應(yīng)用。

本研究評(píng)價(jià)半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑(奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)治療)治療消化性潰瘍的療效，是國內(nèi)外首個(gè)關(guān)注于此課題的meta分析，但由于納入研究總體質(zhì)量低，總樣本量偏小，因此在未來的研究中應(yīng)該采用高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)半夏瀉心湯聯(lián)合奧美拉唑治療消化性潰瘍的療效。

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