李金花 趙恒俠 李惠林 李增英 周樊華
1 深圳市中醫(yī)院內分泌科,深圳 518000
2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結合科,武漢 430030
糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者臨床上最常見和最復雜的慢性并發(fā)癥之一,患病率高達60%~90%,病變可累及感覺神經、運動神經及自主神經,出現感覺異常和運動障礙,嚴重影響患者的生活質量。由于發(fā)病機制復雜,存在多個致病環(huán)節(jié),迄今尚無理想的療法。筆者在糖尿病基礎治療同時,采用當歸四逆湯加減與α-硫辛酸聯(lián)合治療 DPN 72例,療效較為滿意,現報告如下。
將2011年1月—2013年1月于本院門診就診的DNP患者72例,隨機分為治療組36例和對照組36例。兩組患者在性別、年齡、空腹血糖和病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組基本情況比較(n=36)
西醫(yī)診斷標準參照《現代糖尿病學》[1]中有關DPN的診斷標準。①符合WHO的糖尿病診斷標準(1999年);②四肢(至少在雙下肢)有持續(xù)性疼痛和(或)感覺障礙;③雙拇趾或至少有一拇趾的振動覺減弱;④雙側或一側踝反射減弱到消失;⑤肌電圖示雙下肢神經傳導速度延遲,腓總神經的運動神經傳導速度(MNCV)<40 m/s,腓腸神經的感覺神經傳導速度(SNCV)<45 m/s,潛伏期延長,波幅降低等電生理異常;⑥除外其他因素(如遺傳、酒精中毒、尿毒癥、甲減、藥物等)引起的周圍神經病變,治療前2周未使用過其他治療DPN的藥物。
疾病診斷參考中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會2007年制訂《糖尿病中醫(yī)防治指南》中的診斷標準,證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點??茀f(xié)作組消渴病痹癥(糖尿病周圍神經病變)診療方案。辨證為寒凝血瘀者,臨床表現為肢體麻木不仁,四末冷痛,得溫痛減,遇寒痛增,下肢為著,入夜更甚;神疲乏力,畏寒怕冷,尿清便溏,或尿少浮腫,舌質暗淡或有瘀點,苔白滑,脈沉細澀。
所有患者均予以合理飲食、科學運動,同時口服降糖藥或者皮下注射胰島素等基礎治療,使空腹血糖保持在6~8 mmol/L。在此基礎上對照組給予α-硫辛酸0.6 g,加入生理鹽水250 ml中,靜脈滴注,1次/d;治療組在給予α-硫辛酸靜脈滴注的基礎上辨證使用當歸四逆湯,加減如下:當歸15 g,白芍15 g,桂枝10 g,細辛5 g,通草10 g,制乳香10 g,制沒藥10 g,甘草10 g。1次/d,1個月為1個療程,并記錄治療前后腓總神經MNCV、腓腸神經SNCV以及臨床療效,并用多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)對兩組患者治療前后進行評分判斷治療效果。
①顯效:患者自覺癥狀如四肢麻木、疼痛、灼熱感等消失,腱、膝反射基本正常,神經傳導速度增加≥5 m/s或恢復到正常范圍;②有效:患者自覺癥狀明顯減輕,腱、膝反射僅部分恢復,神經傳導速度增加<5 m/s;③無效:患者自覺癥狀依然存在,腱、膝反射無好轉,神經傳導速度無增加。
經1個月治療后,治療組與對照組療效比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。
表2 兩組治療前后療效比較(n=36,例,%)
兩組患者治療前后各用TCSS對臨床癥狀進行評分1次。經過1個月的治療,兩組患者TCSS評分均有明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明兩組患者通過治療癥狀有改善,并且與對照組比較,治療組的TCSS評分降低更顯著(P<0.05),說明治療組所用的治療方法的治療效果比對照組更好。見表3。
表3 兩組治療前后TCSS評分比較(n=36)
檢測兩組患者治療前后MNCV、SNCV。經過1個月的治療,兩組患者MNCV及SNCV較治療前均有明顯改善,治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但兩組的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組治療前后神經傳導速度比較(n=36,m/s)
DPN發(fā)生的病理機制非常復雜,與長期嚴重的高血糖及由此導致的代謝障礙、微循環(huán)異常、氧化應激自由基增多、神經營養(yǎng)因子缺乏和自身免疫紊亂等多因素有關[2]。治療上以控制血糖為基礎治療,同時應用各種針對其發(fā)病機制的藥物治療,減輕癥狀并預防相關慢性并發(fā)癥的進一步發(fā)生發(fā)展。α-硫辛酸是強效抗氧化劑,可激活丙酮酸脫氫酶,使磷酸肌酸/肌醇、ATP/ADP之比值恢復正常,清除自由基,再生抗氧化物質,經證實是目前治療DPN的有效藥物。劉偉等[3]應用α-硫辛酸治療DPN 32例取得良好療效,對32例DPN患者治療前后的胰島素樣生長因子(IGF-1)的影響進行比較,其MNCV和SNCV均明顯改善;IGF-1的表達上調,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該研究表明,硫辛酸能夠顯著改善DPN患者的神經癥狀,提高周圍神經、運動神經和感覺神經傳導速度,療效安全可靠。
本病臨床表現多為肢體麻木不仁、四末冷痛等,屬于祖國醫(yī)學“消渴病痹癥”、“血痹”、“厥證”、“痿證”等范疇。本虛標實為DPN公認病機概括,其核心為氣虛血瘀或氣陰兩虛兼血瘀。消渴病日久,DPN病機基本沿著陰虛內熱——氣陰兩虛——陰陽兩虛規(guī)律動態(tài)演變,最終陰損及陽,陽虛寒凝,瘀阻脈絡致脈絡不通發(fā)為“手足麻木、肢涼如冰”。當歸四逆湯出自《傷寒論》,功效為溫經散寒、養(yǎng)血通脈,適用于陽氣不足而又血虛,外受寒邪或寒邪入經絡,腰、股、腿、足等疼痛諸癥,方由當歸、桂枝、細辛、白芍、通草、大棗、甘草等組成,從本方組成看,是桂枝湯去生姜,倍大棗,加當歸、細辛、通草組成,當歸乃補血要藥,與芍藥合用而補血虛,桂枝辛甘而溫,溫經散寒,與細辛合用除內外之寒,大棗、甘草益氣健脾,并加通草通經脈,使陰血充、寒邪除、陽氣振、經脈通,加制乳香、制沒藥活血化瘀止痛,全方能使氣血溫煦,經絡暢通,祛除寒邪,故療效滿意。
綜上所述,現代醫(yī)學治療糖尿病周圍神經病變不夠理想,且成本較高,而傳統(tǒng)醫(yī)學強調機體的綜合調節(jié)與平衡,故發(fā)揮中藥毒副作用小,作用溫和持久的長處,并配合西藥糾正糖代謝紊亂的方法治療糖尿病周圍神經病變,在臨床運用中確有可取之處,是較為理想的治療方案。
[1] 朱禧星.現代糖尿病學[M].上海:復旦大學出版社,2000:333.
[2] 鐘歷勇.糖尿病糖代謝控制標準與臨床治療策略[J].中國卒中雜志,2007,2(7):586-590.
[3] 劉偉,付文革,湯永建,等.α-硫辛酸對糖尿病周圍神經病變患者神經傳導速度及胰島素樣生長因子-1的影響[J].武警醫(yī)學院學報,2010,19(3):191-192,195.