葉 青 張育紅

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北十堰 442000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是RA患者的常見合并癥。本文選擇了64例RA患者和60例健康志愿者，用雙能X線骨密度儀進(jìn)行骨密度(BMD)測量，以了解RA患者OP的發(fā)生情況，并探討其相關(guān)影響因素，為RA患者OP的臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

RA組患者64例，均為本科2011年1月—2012年5月住院患者，所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)1987年修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。64例患者，其中男10例，女54例(絕經(jīng)前34例，絕經(jīng)后20例)，年齡30～70歲，平均年齡(48.3±15.9)歲；曾經(jīng)或正在服用糖皮質(zhì)激素43例，未服用糖皮質(zhì)激素21例。健康對照組60例，其中男10例，女50例(絕經(jīng)前32例，絕經(jīng)后18例)，年齡30～70歲，平均年齡(50.9±14.1)歲。兩組研究對象均無長期服用雌激素、雄激素、抗凝劑及影響骨代謝的藥物史；無嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺、甲狀旁腺等疾病，且排除酗酒者。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)相匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用雙能 X線(DEXA)骨密度儀，測量部位為腰椎(L2～L4)、股骨上端(股骨頸、Ward’s三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子)BMD，測量單位為g/cm2。骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，低于正常人骨峰值2.5 SD為骨質(zhì)疏松，低于正常人骨峰值1.0 SD為骨量減少。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件，計(jì)量資料采用t，相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RA組無論男、女(絕經(jīng)前、絕經(jīng)后)，在腰椎(L2～L4)、股骨上端(股骨頸、Ward’s三角區(qū)、大轉(zhuǎn)子)的BMD較健康對照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1-3。

在RA組中，曾經(jīng)或正在服用糖皮質(zhì)激素患者中OP發(fā)病率為44.2%(19/43)，未服用糖皮質(zhì)激素患者中OP發(fā)病率為19.0% (4/21)，未服用糖皮質(zhì)激素患者OP的發(fā)病率明顯低于曾經(jīng)或正在服用糖皮質(zhì)激素患者。

表1 兩組男患者BMD比較

表2 兩組絕經(jīng)前女患者BMD比較

表3 兩組絕經(jīng)后女患者BMD比較

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是最常見的一種關(guān)節(jié)炎，是造成人類喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一，在我國患病率為0.32%～0.36%左右[2]。OP在RA患者中普遍存在，而且是RA患者骨和關(guān)節(jié)侵犯的一種早期表現(xiàn)。2000年Haugeberg等[3]首次進(jìn)行大樣本的研究，報(bào)道RA患者中OP的發(fā)病率是正常人的2倍，證實(shí)RA患者中存在較高的OP發(fā)病率。

RA患者存在兩種形式的骨質(zhì)疏松，一種為局部和區(qū)域性的，主要表現(xiàn)為近關(guān)節(jié)面周邊及關(guān)節(jié)鄰近骨的骨量丟失，目前常以手及前臂的BMD表示；另一種為全身性的OP，常用腰椎及股骨頸的BMD代表。RA患者中此兩種骨質(zhì)疏松同時(shí)存在[4]。

RA患者發(fā)生OP的機(jī)制比較復(fù)雜，目前并不是十分清楚。1984年有研究者在RA患者的骨-血管翳的交界處發(fā)現(xiàn)有具有破骨細(xì)胞表型的多核細(xì)胞的存在，后來在1998年和2000年美國的一位研究者[5-6]分別發(fā)現(xiàn)這些存在于吸收陷窩內(nèi)的多核細(xì)胞可以表達(dá)降鈣素受體mRNA和酒石酸酸性磷酸酶以及組織蛋白酶K的mRNA，這都是成熟的破骨細(xì)胞所具有的特異性標(biāo)志，從而證明了這些存在于RA患者關(guān)節(jié)滑膜表面的細(xì)胞就是破骨細(xì)胞。在一種缺少破骨細(xì)胞的小鼠模型身上誘導(dǎo)形成關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型后，基本上沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎所造成的骨質(zhì)破壞[7]，從而直接說明了破骨細(xì)胞在RA骨破壞中的核心作用。這可能是RA本身引起OP的原因。

在本研究中，所有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的RA患者BMD較未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖皮質(zhì)激素是治療多種結(jié)締組織病的一線藥物，它有很強(qiáng)而快速的抗炎作用，但也有較多的不良反應(yīng)，尤其對長期服用者,OP就是其不良反應(yīng)之一。糖皮質(zhì)激素可抑制腸道對鈣的吸收和促進(jìn)尿鈣的排泄從而導(dǎo)致血鈣降低，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，促進(jìn)骨吸收；并可抑制骨化細(xì)胞的礦化活性和膠原合成，增加破骨細(xì)胞的活性[8]。故糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一直被認(rèn)為是引起RA患者繼發(fā)OP的一個(gè)重要原因。

除RA本身及糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用外，RA患者可能存在導(dǎo)致原發(fā)性O(shè)P的危險(xiǎn)因素：例如高齡、藥物引起的女性過早停經(jīng)、體重過輕及吸煙等。RA患者繼發(fā)OP進(jìn)一步影響了患者生活質(zhì)量，故應(yīng)及早采取干預(yù)措施，在治療RA的同時(shí)預(yù)防治療OP，以減少骨折等的發(fā)生。

[1] 劉忠厚，楊定悼，朱漢民，等.中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志，2000，6(1)：1-3.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：848.

[3] HAUGEBERG G，UHLIG T，F(xiàn)ALCH JA，et al.Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis：result from 394 patients in the olso county rheumatoid thritis register[J].Arthritis Rheum，2000，43(3)：522-530.

[4] DEODHAR AA，WOOLF AD.Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis：a review[J].Br J Rheumatol，1996，35(4)：309-322.

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[6] GRAVALLESE EM，MANNING C，TSAY A，et al.Synovial tissue in rheumatoid arthritis a source of osteoclast differentiation factor[J].Arthritis Rheum，2000，43(2)：250-258.

[7] PETTIT AR，JI H，von STECHOW D，et al.TRANCE/RANKL knock out mice are protected from bone erosion in a serum transfer model of arthritis[J].Am J Pathol，200l，159(5)：1689-1699.

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