徐澤彪 胡珍淵 李衛(wèi)斌 王三沆 劉 磊 謝良西 張 炯

1陜西中醫(yī)學(xué)院2012級研究生，陜西咸陽 712046

2陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712083

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的損傷，其發(fā)生病死率和致殘率卻占首位，其病死率據(jù)報道達30%～50%。急性顱腦損傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是最常見臨表現(xiàn)之一[1-2]。SAH后并發(fā)腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)，造成腦缺血、梗死，成為加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素。活血化瘀類中藥具有擴張腦血管，改善微循環(huán)和促進神經(jīng)功能康復(fù)的治療作用。筆者從2000年1月—2013年1月期間應(yīng)用通竅活血湯治療120例急性顱腦損傷后SAH并發(fā)CVS患者，采用前瞻性對比研究取得較好臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院神經(jīng)外科住院患者。在363例單純急性顱腦損傷后SAH并發(fā)CVS患者中篩選出120例CVS患者。其中男86 例，女34例；平均年齡(49±15)歲。均于傷后12 h內(nèi)入院。經(jīng)頭部CT和腰椎穿刺檢查證實顱腦損傷，格拉斯哥昏迷計分法(Glasgow coma scale，GCS)評分3～12分[3]，平均8.8分。其中腦挫裂傷59例，原發(fā)性腦干傷 8例，伴(或)硬膜外血腫31例,伴(或)硬膜下血腫22例。使用經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)監(jiān)測均為CVS患者[4]。將120例CVS患者隨機分為治療組和對照組，各60例。兩組患者的年齡、性別、就診時間、GCS分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組入院GCS分級(n=60)

1.2 排除標準

對顱腦損傷未發(fā)現(xiàn)CVS 及之前行手術(shù)治療，或傷后3 d內(nèi)病死及自行出院的患者不納入為研究對象。

1.3 治療方法和監(jiān)測方法

通竅活血湯由本院藥房提供，其方藥如下：赤芍9 g，川芎9 g，桃仁9 g(研泥)，紅棗9個(去核)，紅花9 g，老蔥3根(切碎)，鮮姜9 g(切碎)，水煎后藥液沖入麝香 0.5 g，150 ml，分裝成2包。安慰劑(淀粉50 g，加潔凈飲用水150 ml煮沸) 150 ml，分裝成2包。兩組均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組給予通竅活血湯；對照組給予安慰劑。兩組均1包/次，2次/d，兩組患者均于入院后24 h 內(nèi)口服或鼻飼給藥，1個療程為21 d，其他治療無差異。

所有患者入院時均行頭部CT和腰椎穿刺檢查診斷為顱腦損傷，并在入院后常規(guī)CT 復(fù)查，及傷后第1、7、14、28天監(jiān)測顱內(nèi)情況，其中病情加重患者(GCS 下降2～3 分)，隨時復(fù)查頭顱CT。依據(jù)復(fù)查CT 證實外傷后腦組織內(nèi)新發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)范圍，并出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)，診斷為外傷性腦梗死。入院后均常規(guī)行床邊TCD檢查，檢測大腦中動脈血流速度，2～3次/周，必要時增加檢測次數(shù)。根據(jù)患者病情并結(jié)合家屬意愿行腦血管造影檢查。

1.4 療效觀察

觀察兩組患者住院期間病情惡化程度、再出血及腦梗死、腦積水及其他并發(fā)癥。6個月后隨訪，按照GCS評分[3]評定兩組患者神經(jīng)功能缺失情況。結(jié)合CT復(fù)查、TCD檢測及腦血管造影來考慮可能導(dǎo)致的病情轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者大腦中動脈血流速度比較

住院期內(nèi)治療組患者腦血管痙攣緩解率明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組大腦中動脈血流速度比較

2.2 兩組患者病情惡化及并發(fā)癥情況

發(fā)生病情惡化、再出血或腦梗死及腦積水患者例數(shù)，兩組比較，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。至于其他并發(fā)癥給予對證治療后緩解，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組治療后病情惡化及并發(fā)癥比較(n=60，例)

2．3 兩組患者預(yù)后情況

3個月后隨訪，治療組患者恢復(fù)良好率明顯高于對照組(P<0.01)，兩組重殘、植物生存和病死率，治療組明顯低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況對比(n=60，例，%)

3 討論

急性顱腦損傷患者中約68% 出現(xiàn)CVS及血流量增高，約50%的患者血流速度加快的同時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，外傷性SAH可導(dǎo)致繼發(fā)性腦血管痙攣，其具體發(fā)病機制目前尚不完全清楚，可能與SAH刺激腦血管及紅細胞碎裂所釋放的5-羥色胺、內(nèi)皮素及腦細胞損傷導(dǎo)致顱內(nèi)氧自由基等有害炎性物質(zhì)增加等有關(guān)。SAH后并發(fā)CVS，造成腦缺血、梗死，甚至死亡，成為加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素，影響急性顱腦損傷患者的預(yù)后。腦梗死是急性顱腦損傷早期死亡的主要原因。防治CVS是急性顱腦損傷后SAH治療的重點之一。活血化瘀類中藥具有擴張腦血管、改善微循環(huán)、促進神經(jīng)功能康復(fù)的治療作用。近幾十年來實踐證明，中醫(yī)藥具有減輕腦水腫、擴張腦血管防治CVS，改善腦微循環(huán)障礙等作用，采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性顱腦損傷后CVS是可取的。

通竅活血湯的作用機制可能是清除了氧自由基，阻斷氧自由基對腦組織的進一步損害，改善血流動力學(xué)，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，減輕腦水腫，擴張了腦血管等作用[5]，另外還可能是對急性顱腦損傷患者有良好的促醒腦功能恢復(fù)作用。本研究早期使用通竅活血湯，經(jīng)過前瞻性對比觀察到對于急性顱腦損傷后SAH并CVS患者治療作用明顯，有效改善和提高患者的臨床預(yù)后。與常規(guī)治療相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有重要的臨床意義。

總之，通竅活血湯配合常規(guī)藥物治療急性顱腦損傷后SAH并CVS，不但可明顯提高療效，降低致殘率，改善臨床預(yù)后，而且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究為中西醫(yī)結(jié)合治療急性顱腦損傷后SAH并CVS患者做了有益嘗試，相關(guān)機制尚需進一步研究。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1)：3-4.

[2] 劉濤，何曉光，劉佰運.326 例急性閉合性重型顱腦損傷早期死亡分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(8)：731-733.

[3] 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：154-165.

[4] 焦明德.實用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995：187-189.

[5] 熊家銳，王本瀚，段傳志，等.通竅活血湯對蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性缺血性腦損害患者的臨床療效[J].中國腦血管病雜志，2005，2(5)：212-214，227.