曹亮 王樹軍 劉金山 張道忠

·臨床案例·

5例肺曲菌球病的外科診治分析

曹亮 王樹軍 劉金山 張道忠

目的 通過對5例肺曲菌球病外科診治分析總結(jié), 提高對肺曲菌球病的認識。方法 對本院手術(shù)治療肺曲菌球病5例回顧性分析。結(jié)果 術(shù)前2例院外誤診肺結(jié)核, 誤治5～6年；5例均行肺葉切除, 治愈出院。結(jié)論 有待提高對肺曲菌球病的認識, 外科手術(shù)治療仍為首選, 適當圍術(shù)期管理,療效滿意。

肺曲菌球??；外科診治

近年來隨著廣普抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫抑制藥的廣泛應(yīng)用, 使機體免疫功能受抑制, 真菌繁殖的機會增多, 發(fā)病率呈上升趨勢。2008年10月～2013年6月, 本院共手術(shù)治療肺曲菌球病5例, 效果滿意, 現(xiàn)就存在的問題分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者5例, 男2例, 女3例, 年齡42～56歲。病程1周～6年。其中反復(fù)咳嗽、咯血3例, 1例咯血量＞500 ml/d, 胸痛1例, 無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)1例。病變位于右上肺2例, 左上肺2例, 左下肺1例。術(shù)前胸部CT檢查有典型的“新月形”空洞2例, 僅表現(xiàn)為空洞2例, 肺部不規(guī)則陰影1例。術(shù)前診斷肺曲菌球病2例, 肺良性占位1例；2例誤診肺結(jié)核, 誤治5～6年。術(shù)后病理診斷：肺曲霉菌,肺門淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

1. 2 治療方法 5例均采用雙腔氣管內(nèi)插管, 靜脈復(fù)合麻醉,行肺葉切除術(shù)?；紓?cè)標準后外側(cè)切口行肺葉切除4例, 電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除1例。圍術(shù)期處理是關(guān)鍵, 術(shù)前2例確診病例口服伊曲康唑4周, 5例術(shù)后均給予口服伊曲康唑抗真菌治療4周。術(shù)中應(yīng)仔細分離粘連, 必要時胸膜外分離, 避免用力擠壓肺組織, 防止病灶破潰, 術(shù)中常規(guī)生理鹽水、碘伏及術(shù)爾泰反復(fù)沖洗胸腔。

2 結(jié)果

無手術(shù)死亡, 均治愈出院。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例, 為切口感染1例, 肺膨脹不良1例。隨訪4～5個月, 無咯血、復(fù)發(fā)及死亡。

3 討論

肺曲菌病的病原菌為煙曲菌, 少數(shù)為黃曲霉菌和黑曲霉菌。隨著廣普抗生素、激素、細胞毒性藥物和免疫抑制藥的廣泛應(yīng)用, 使機體免疫功能受抑制, 真菌繁殖的機會增多,發(fā)病率呈上升趨勢。肺曲菌病臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯血、胸痛、低熱等, 無特征性。較突出的是咯血, 有時量大, 甚至危及生命［1］。胸部X線及CT檢查是診斷該病的主要方法。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肺部空洞內(nèi)出現(xiàn)球形陰影, 球周有新月形透亮區(qū), 并可隨體位改變而活動, 即“新月征”可確診本病。但也有人認為, 該征并非曲菌病所獨有［2］。另外痰涂片檢查、纖維支氣管鏡刷片、支氣管肺泡灌洗液涂片、真菌培養(yǎng)、肺穿刺活檢有一定的陽性結(jié)果, 可為診斷提供幫助, 但陽性率較低。

肺曲菌病術(shù)前確診有一定困難, 常易誤診為肺結(jié)核、肺癌。由于缺乏對該疾病的認識, 往往許多基層醫(yī)院的醫(yī)師據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查, 導(dǎo)致誤診誤治。本組2例院外誤診肺結(jié)核, 誤治長達5～6年, 教訓(xùn)深刻。明確術(shù)前診斷, 應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、用藥史及相關(guān)的輔助檢查綜合考慮, 最好是通過痰涂片檢查、纖維支氣管鏡刷片等手段取得細胞學(xué)或組織學(xué)結(jié)果。

目前, 臨床上對肺曲霉菌感染治療的有效藥物較少, 一般多為二性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等, 費用較昂貴,而肺曲菌病多繼發(fā)于肺部慢性空洞性疾病, 抗真菌藥物很難透過較厚的空洞壁達到藥物濃度, 且多數(shù)患者長期使用抗結(jié)核藥物、抗生素或激素, 故藥物治療效果差［3］。同時抗真菌藥物毒性較大, 價格昂貴。本組2例確診病例術(shù)前口服伊曲康唑4周, 復(fù)查胸部CT肺部病變未見明顯變化。

肺曲菌球病的治療國內(nèi)外學(xué)者大多支持外科手術(shù)治療,而且以肺葉切除術(shù)為首選。手術(shù)指征主要：①病變經(jīng)抗真菌藥物正規(guī)治療3～6月后無明顯好轉(zhuǎn)者；②危及生命的咯血或較嚴重的反復(fù)咯血, 經(jīng)藥物治療無效者；③肺部局限性病灶,如球形病灶、慢性空洞及肉芽腫；④孤立性病灶與腫瘤不能鑒別者, 應(yīng)積極手術(shù)探查及治療；⑤病灶發(fā)生纖維化或鈣化,并發(fā)中葉綜合征、支氣管結(jié)石等；⑥胸壁竇道、膿胸、支氣管胸膜瘺形成者；⑦縱隔肉芽腫較大, 有可能纖維化后引起上腔靜脈壓迫綜合征、食管及氣管狹窄等并發(fā)癥者［4］。據(jù)文獻報道［5,6］手術(shù)方式：肺葉、肺段或肺楔形切除術(shù)、一側(cè)全肺切除、胸膜肺切除術(shù)、胸廓成型、空洞造口、肌瓣填塞術(shù)、不切除肺的病灶清除術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)日漸成熟, 其創(chuàng)傷小, 美觀, 減少對肺組織的擠壓而避免了腫塊的破裂, 減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［7］。作者也嘗試1例,胸腔鏡下輔助小切口行肺葉切除術(shù), 收到滿意的效果。

加強圍術(shù)期管理, 可提高手術(shù)效果, 減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后口服伊曲康唑4周。術(shù)中, 應(yīng)仔細分離粘連, 必要時胸膜外分離, 避免用力擠壓肺組織, 防止病灶破潰, 術(shù)中常規(guī)生理鹽水、碘伏及術(shù)爾泰反復(fù)沖洗胸腔?？杀苊庠斐蓴D壓腫塊導(dǎo)致胸腔曲霉菌感染的風(fēng)險。

總之, 提高對肺曲菌球病的認識, 對反復(fù)咯血、抗結(jié)核治療效果不佳或X線胸片有"新月征"表現(xiàn)者應(yīng)想到肺曲霉菌?。?］, 避免誤診誤治；外科手術(shù)治療仍為首選, 手術(shù)治療是安全的；適當圍術(shù)期管理, 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 手術(shù)效果滿意。

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2014-03-18］

232052 安徽淮南新華醫(yī)院胸外科