羅小玲，房先杰(湖北省十堰市婦幼保健院麻醉科，十堰 442000)

宮腔鏡手術(shù)廣泛用于婦科疾病的診斷和治療，其操作時(shí)間短暫，但可引起嚴(yán)重疼痛。疼痛刺激可引起軀體扭動(dòng)，增加手術(shù)操作的難度和風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)提高了患者的舒適度，這類麻醉訴求逐年增加。目前，臨床仍以丙泊酚、依托咪酯靜脈麻醉為主。丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)影響較大[1]，依托咪酯易誘發(fā)肌陣攣[2]，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高。本研究采用依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)，旨在探求更適宜無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)的麻醉用藥方案。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇120例行無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～48歲，體質(zhì)量42～65 kg，無(wú)心、肺、肝、腎臟器疾病史及麻醉藥物過(guò)敏史，近期無(wú)上呼吸道感染，術(shù)前常規(guī)檢查及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常。手術(shù)包括宮腔鏡檢術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、宮腔鏡下取環(huán)術(shù)、宮腔鏡下人流術(shù)等。

1.2麻醉方法 將患者隨機(jī)均分為3組，P組為舒芬太尼+丙泊酚組，E組為舒芬太尼+依托咪酯組，EP組為舒芬太尼+依托咪酯+丙泊酚組。患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，面罩吸氧5 L·min-1。安置好體位后，3組患者先靜脈推注舒芬太尼0.1 g·kg-1，2 min后P組靜脈推注丙泊酚2～2.5 mg·kg-1，E組靜脈推注依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，EP組靜脈推注依托咪酯0.1 mg·kg-1+丙泊酚1 mg·kg-1，40～50 s靜注完畢。待患者睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)操作，術(shù)中患者扭動(dòng)時(shí)，P組追加丙泊酚0.5 mg·kg-1，E和EP組每次追加依托咪酯0.1 mg·kg-1。當(dāng)心率低于60次·min-1時(shí)，靜注阿托品0.005～0.010 mg·kg-1，血壓降低超過(guò)術(shù)前30%，靜注麻黃堿0.1～0.2 mg·kg-1，RR<10次·min-1或SPO2低于90%，則托下頜及加大氧流量，無(wú)效面罩加壓輔助通氣。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料；②記錄3組誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(術(shù)畢到呼之睜眼)；③記錄3組患者誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、擴(kuò)宮口時(shí)(T2)、子宮內(nèi)操作時(shí)(T3)、蘇醒時(shí)(T4)的MAP、HR、SPO2、RR；④記錄不良反應(yīng)(注射痛、肌陣攣、術(shù)中體動(dòng)以及術(shù)后下腹痛VAS>3分、惡心嘔吐等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

3組患者年齡、體質(zhì)量、誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。3組患者基礎(chǔ)MAP、HR、SPO2、RR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T0比較，P組患者在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP均下降(P<0.05)；與E組、EP組比較，P組下降幅度較大，術(shù)后HR更慢(P<0.05)，見(jiàn)表2。在呼吸影響方面，與E組、EP組比較，P組誘導(dǎo)后RR、SPO2下降幅度更大(P<0.05)。不良反應(yīng)方面，P組注射痛的發(fā)生率明顯高于E組和EP組(P<0.05)；E組肌陣攣和惡心嘔吐的發(fā)生率均高于P組和EP組(P<0.05)；3組術(shù)中體動(dòng)和術(shù)后宮縮痛的發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 3組患者一般情況及誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較

表2 3組患者呼吸和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

丙泊酚、依托咪酯是目前臨床上應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。丙泊酚降低交感、迷走神經(jīng)活性，擴(kuò)張外周阻力血管，抑制心肌收縮力 ；依托咪酯是非巴比妥類靜脈全麻藥，不影響壓力感受器和外周血管舒縮功能，不抑制心肌收縮力[3]。本試驗(yàn)也顯示P組在誘導(dǎo)前后心率、血壓變異值差異顯著，而E組和EP組在誘導(dǎo)后血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸抑制的嚴(yán)重性往往在于通氣功能的下降，誘導(dǎo)劑量的丙泊酚即可導(dǎo)致呼吸暫停，其發(fā)生率高于其他常用靜脈麻醉藥[4]。由于在誘導(dǎo)時(shí)我們采取緩慢推注麻醉藥、聯(lián)合使用對(duì)呼吸影響較小的舒芬太尼、面罩吸氧等措施，E組和EP組誘導(dǎo)前后脈搏氧飽和度和呼吸變化幅度不大，P組則在誘導(dǎo)后下降明顯，但在術(shù)中很快能自行改善，未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制。

單獨(dú)使用靜脈麻醉藥作為宮腔鏡手術(shù)的麻醉方案，由于鎮(zhèn)痛不足、用藥量較大、不良反應(yīng)多，蘇醒緩慢，而很少采用。研究證實(shí)，在麻醉方案中加入鎮(zhèn)痛藥物，既可增強(qiáng)麻醉藥的效能，減少其用量，還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的舒適度[5-8]。

舒芬太尼是一種高脂溶性、高選擇性的阿片受體激動(dòng)劑，在阿片類制劑中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，且維持時(shí)間最久，并具有心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、呼吸抑制較輕、無(wú)組胺釋放的特點(diǎn)。有報(bào)道，無(wú)痛人流術(shù)中使用等效劑量的舒芬太尼比芬太尼具有更好的麻醉效果和更大的安全范圍[8]。本研究中使用舒芬太尼作為無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)麻醉方案中的鎮(zhèn)痛藥物，3組麻醉效果無(wú)明顯差異，都能在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)和蘇醒，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

丙泊酚除了對(duì)循環(huán)和呼吸較強(qiáng)抑制外，最顯著的不良反應(yīng)就是注射痛。丙泊酚單獨(dú)使用時(shí)注射痛的發(fā)生率高達(dá)80%[9]。依托咪酯具有較弱的循環(huán)、呼吸抑制作用，但單獨(dú)使用時(shí)肌陣攣發(fā)生率可達(dá)70%[4]。有研究顯示，注射丙泊酚、依托咪酯前，先使用小劑量舒芬太尼，可以明顯減少丙泊酚注射痛和依托咪酯肌陣攣的發(fā)生率[2，9]，可能與舒芬太尼與阿片受體結(jié)合、激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放并產(chǎn)生抗傷害性刺激作用、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)麻醉效果有關(guān)。這與我們的觀察一致，P組注射痛的發(fā)生率為30%，但仍高于E組和EP組，主要是依托咪酯乳劑與人體正常生理滲透濃度接近，對(duì)血管幾乎無(wú)刺激，比丙泊酚具有更好的血管耐受性。E組肌陣攣的發(fā)生率為20%，比單獨(dú)應(yīng)用時(shí)顯著降低但比趙曉虹等[2]報(bào)道的高，可能與宮腔鏡手術(shù)以青年女性居多、研究中使用的舒芬太尼劑量較小有關(guān)。不僅如此，單獨(dú)靜脈使用依托咪酯麻醉的手術(shù)中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，尤其是妊娠反應(yīng)較重的患者，而丙泊酚即使是亞催眠劑量也具有明顯止吐作用[4]。本研究中P組和EP組的惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組。宮腔鏡術(shù)后疼痛主要是由于組織損傷、局部炎癥、子宮收縮等引起的內(nèi)臟痛，部分患者疼痛劇烈，無(wú)法忍受。舒芬太尼分布相的t1/2為35～73 min，而宮腔鏡手術(shù)時(shí)間大多為15～20 min，術(shù)后的幾十分鐘內(nèi)仍有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，因此，3組患者術(shù)后宮縮痛的發(fā)生明顯減少，提高了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和滿意度。

本研究中提出依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼作為無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)的麻醉方案。在EP組依托咪酯和丙泊酚的用量幾乎是單獨(dú)使用時(shí)的一半。由于依托咪酯劑量減少，術(shù)中體動(dòng)、肌陣攣和惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低。依托咪酯起效快，患者在一次臂-腦循環(huán)內(nèi)迅速入睡，再推注丙泊酚時(shí)不會(huì)發(fā)生注射痛。隨著丙泊酚用藥量的減少，對(duì)呼吸和循環(huán)的影響也明顯降低，EP組術(shù)中血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度的測(cè)量值都高于P組，與E組接近，比較平穩(wěn)。

綜上所述，依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉用于無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)，較之以往單獨(dú)使用一種靜脈麻醉藥具有更大的優(yōu)越性，是一種安全合理的麻醉用藥方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] 許濤，龔政，汪惠，等.依托咪酯和丙泊酚單一制劑在胃鏡操作全麻方案的比較研究[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32(1): 44-47.

[2] 趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預(yù)處理預(yù)防依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)后肌陣攣的效果比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2009，32(11): 1011-1013.

[3] 謝海輝，張曙，石海燕，等.依托咪酯或丙泊酚對(duì)老年冠心病非心臟手術(shù)圍術(shù)期插管期心率變異性的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009，32(6): 19-21.

[4] 曾因明，鄧小明，譯.米勒麻醉學(xué)[M].6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006: 324-328.

[5] 黨智瓊.異丙酚2種配伍方案用于無(wú)陰道分娩史人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛分析[J].西北藥學(xué)雜志，2010，25(4): 296-297.

[6] 顏潔，韓翠翠，沈曉鳳.小劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在宮腔鏡檢查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(4): 344-346.

[7] 劉秋桂，張叢利.異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床觀察[J].西北藥學(xué)雜志，2007，22(6): 336-337.

[8] 朱輝，朱楚瓊，楊劍，等.舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚減輕無(wú)痛人流術(shù)后宮縮痛[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32(2): 154-157.

[9] 朱輝，朱濤，莫利群.預(yù)注不同劑量舒芬太尼減輕丙泊酚乳劑注射痛的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40(6): 550-553.