葉林泉，王寒松(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，昆山 215300)

高血壓是最常見的心血管疾病之一[1-2]。高血壓急癥是急診常見的臨床綜合征，在某些誘因下，高血壓患者血壓顯著或急驟升高，一般超過180/120 mm Hg，高血壓急癥在臨床上屬于急危病癥[3]。需立即進(jìn)行降壓治療，及時、有效地進(jìn)行降壓治療是阻止靶器官進(jìn)一步被損害的關(guān)鍵。

拉貝洛爾是一種兼有α-受體阻滯作用的β-受體阻滯劑， 是對α和β腎上腺素能受體均有作用的特異性、競爭性拮抗劑， 其特點是：能抑制交感神經(jīng)興奮， 兒茶酚胺分泌釋放， 也可引起血管擴張， 可增強降壓效果， 減少不良反應(yīng)[4]。本研究對國內(nèi)已公開發(fā)表的拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床隨機對照試驗(RCT)進(jìn)行Meta分析，評價拉貝洛爾的降壓效果和安全性，為臨床提供更加可靠的用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源和檢索 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為拉貝洛爾、高血壓急癥。檢索時間為建庫時間至2013年12月20日。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)納入文獻(xiàn)必須是隨機對照試驗；(2)研究對象為經(jīng)臨床診斷為高血壓急癥的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國高血壓防治指南》(2010 年修訂版)標(biāo)準(zhǔn)，患者的年齡、性別和并發(fā)癥不限；(3)試驗組降壓藥物單用拉貝洛爾，對照組單用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等降壓藥物；(4)文獻(xiàn)有規(guī)范的療效指標(biāo)和安全性指標(biāo)，包括：治療前后血壓、心率的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，不良反應(yīng)的例數(shù)及發(fā)生率。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)的研究、綜述等其他非臨床試驗；(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療標(biāo)準(zhǔn)不明確；(3)聯(lián)合用藥研究。

1.4測量指標(biāo) (1)療效指標(biāo)：①SBP降低的平均值；②DBP降低的平均值；③降壓有效率。(2)安全性指標(biāo)：試驗藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5數(shù)據(jù)的選擇和收集 兩位獨立的研究人員(葉林泉，王寒松)對每篇文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行審查和評價，確定是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)。若有不同意見，進(jìn)行討論達(dá)成共識后，決定文獻(xiàn)是否納入。進(jìn)一步閱讀全文按入選標(biāo)準(zhǔn)來提取文獻(xiàn)，內(nèi)容包括：發(fā)表年份，作者，方法，樣本量，藥物劑量和治療時間，測量指標(biāo)以及不良反應(yīng)等相關(guān)指標(biāo)。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評價 兩位研究人員獨立地進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Jadad評分量表5分制對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價，包括隨機方法、分配隱藏、盲法及隨訪。1分或2分的試驗被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。隨機分配序列的隱藏采用Cochrane手冊中的方法測量。

1.7統(tǒng)計分析 采用Review Manager 5.2軟件對資料進(jìn)行定量綜合分析，若多個同類研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型； 若存在異質(zhì)性，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的概況 按照檢索策略，共檢索到58篇相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)摘要，篩除非隨機對照的試驗和聯(lián)合用藥試驗，得到11篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，最終篩選出5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.2文獻(xiàn)特點 納入的5篇文獻(xiàn)發(fā)表日期在1998至2011之間，包括322名高血壓急癥患者。所有的資料都報告了治療組和對照組基線的可比性。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入研究基本信息

2.3質(zhì)量評價 根據(jù)Jadad評分表的評分標(biāo)準(zhǔn)，納入的5篇文獻(xiàn)均得分為2分，5篇文獻(xiàn)均提及隨機，但均未報道具體隨機方法及隱藏方案；5篇文章均沒有報道是否采用盲法，5篇文獻(xiàn)中實驗前后參與者的人數(shù)變化前后沒有變化。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1SBP降低平均值 有5項研究對322例患者降低SBP的平均值進(jìn)行了觀察。Meta分析結(jié)果顯示，拉貝洛爾與對照降壓藥物[MD=-0.04，95%CI(-0.35，0.27)，P>0.05]相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

圖1 拉貝洛爾與其他藥物降低SBP的Meta分析

2.4.2DBP降低平均值 有5項研究對322例患者降低DBP的平均值進(jìn)行了觀察。Meta分析結(jié)果顯示，拉貝洛爾與對照降壓藥物[MD=-0.14，95%CI(-0.34，0.07)，P>0.05]相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 拉貝洛爾與其他藥物降低DBP的Meta分析

2.5不良反應(yīng) 有4項研究對藥物的不良反應(yīng)做了報道，對269例患者的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、直立性低血壓(血壓過低)、顏面潮紅、心悸、口干、心動過緩、惡心。拉貝洛爾總共出現(xiàn)17例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.7%，對照組降壓藥共出現(xiàn)19例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.1%。

2.6發(fā)表偏倚 Meta分析結(jié)果表明，納入文獻(xiàn)不存在較高發(fā)表偏倚。以SBP降低平均值和DBP降低平均值作倒漏斗圖，圖形顯示兩側(cè)基本對稱，提示納入文獻(xiàn)不存在顯著的發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 拉貝洛爾與其他高血壓急癥治療藥物降壓平均值的漏斗圖

3 討論

高血壓急癥患者需立即搶救，迅速降壓，持續(xù)監(jiān)測血壓，以防止更嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。一般經(jīng)靜脈給予降壓藥物，保證迅速而又平穩(wěn)地降低血壓，血壓不能突然下降，更不能降至正常或低血壓水平，否則，內(nèi)臟器官發(fā)生缺血或梗死的危險就會增加。臨床常用的治療高血壓急癥的藥物有拉貝洛爾、硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等[11]。

本研究采用SBP 降低平均值、DBP降低平均值2個療效指標(biāo)對拉貝洛爾降壓效果進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，在降低SBP和DBP方面，拉貝洛爾與硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物有相同的降壓效果，均能平穩(wěn)快速地降低高血壓急癥患者血壓。通過不良反應(yīng)發(fā)生率的標(biāo)記分析，發(fā)現(xiàn)拉貝洛爾的不良反應(yīng)發(fā)生率與硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物無顯著性差異。

本研究納入的文獻(xiàn)均未報告隨機分配方案的隱藏，沒有足夠的信息判斷試驗是否恰當(dāng)，有存在較高選擇性偏倚的風(fēng)險，另外，所涉及的試驗并沒有在臨床上進(jìn)行大規(guī)模多中心的應(yīng)用。在關(guān)于安全性方面，納入文獻(xiàn)未進(jìn)行詳細(xì)地報道，不能有效地判斷烏拉貝爾的安全性。因此，還有待于進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的RCT試驗來驗證療效和評價安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J]. 高血壓雜志，2005， 134(增刊): 2-41.

[2] 李欣，楊世民.抗高血壓藥物的合理使用分析[J].西北藥學(xué)雜志，2006，25(3): 222-223.

[3] 李為民. 高血壓急癥[J]. 中國實用內(nèi)科雜志，2000， 20(9): 523.

[4] 陳新謙．新編藥物學(xué)[M]．15版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:367．

[5] 韓繼媛，樊偉，沈既復(fù)，等. 壓寧定與拉貝洛爾治療高血壓急癥療效比較[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報， 1998， 17(1): 7-8.

[6] 孟健，劉華玲. 尼卡地平與拉貝洛爾治療急性重癥高血壓的比較[J]. 中國新藥與臨床雜志，2001， 20(3): 182-184.

[7] 盧斌. 拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué). 2004， 25(3): 314-315.

[8] 杜永遠(yuǎn)，賈連旺. 硝普鈉對老年高血壓急癥療效及血液流變學(xué)影響觀察[J]. 實用老年醫(yī)學(xué)，2005， 19(2): 97-99.

[9] 唐勝文，殷志春，鄒正洪. 硝酸甘油與拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2011， 40(7): 693-695.

[10]劉利峰，夏鵠，劉先華，等. 急診科1 361例高血壓急癥臨床分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2012，2(4): 33-35.

[11]沈潞華.高血壓急癥[J]. 中國循環(huán)雜志，2009，24(3): 231-233.