操銀針(武漢市漢口醫(yī)院，武漢 430010)

糖尿病是一組因胰島素分泌不足或胰島素活性降低(抵抗)引起的脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝異常的代謝內(nèi)分泌疾病[1]。TG水平顯著增高是T2DM最常見(jiàn)的脂質(zhì)代謝紊亂。在糖尿病人群中常規(guī)進(jìn)行血脂檢查，有利于及早發(fā)現(xiàn)血脂異常，有效控制糖尿病?，F(xiàn)對(duì)我院近年住院的314例T2DM患者的血脂相關(guān)指標(biāo)和HbA1c進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其基礎(chǔ)疾病及用藥史進(jìn)行調(diào)查，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年8月～2013年12月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者314例，其中2012年96例，2013年218例。男性170例，女性144例。年齡26～84歲，平均54.42±14.25歲。HbA1C 3.4%～11.2%，平均6.16%±2.19%。糖尿病病程3 d ～31年，平均7.9±2.5年。314例中合并高血壓194例(61.7%)，高血脂125例(39.8%)，冠心病111例(35.3%)，腦梗死35例(11.1%)。

所有病例均于入院后次日早晨空腹抽取靜脈血送檢，分離血清，采用酶法測(cè)定TG、TC、HDL-C、LDL-C，同時(shí)測(cè)定HbA1c。查閱所有病例的首次病程記錄，記錄患者的基礎(chǔ)疾病史、藥物使用品種和類別、吸煙飲酒史等。

1.3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NCEP-ATPⅢ將TG分為：①邊緣性升高TG為1.7～2.2 mmol·L-1；②高TG為2.2～5.6 mmol·L-1；③很高TG為≥5.6 mmol·L-1。

2 結(jié)果

2.1血脂相關(guān)指標(biāo)分析 314例患者中，TG升高110例，1.82±0.48 mmol·L-1；HDL-C降低65例，1.39±0.47 mmol·L-1；TC升高61例，LDL-C升高8例，2.74±0.82 mmol·L-1。4項(xiàng)指標(biāo)中以TG與T2DM的相關(guān)性最強(qiáng)，這與以往文獻(xiàn)結(jié)論一致[2-3]。其中TG邊緣性升高38例(34.7%)，高65例(59%),很高7例(6.3%)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者血糖控制很不理想，共231例(73.5%)HbA1C超標(biāo)，其中HbA1C<6.5%65例，6.5%～ 7.5% 72例，≥7.5% 94例，且隨著TG的升高，HbA1C也相應(yīng)升高，詳見(jiàn)表1。

表1 不同水平的TG患者的血脂水平比較

2.2用藥情況分析 對(duì)314例中TG高65例和很高7例患者的基礎(chǔ)疾病、用藥及血脂指標(biāo)、吸煙飲酒史進(jìn)行分析，并進(jìn)行心血管疾病綜合危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)T2DM血脂干預(yù)情況不理想，具體情況見(jiàn)表2。

表2 TG≥2.2 mmol·L-1患者心血管疾病綜合危險(xiǎn)評(píng)價(jià)

3 討論

3.1胰島素抵抗與高三酰甘油血癥 T2DM患者常見(jiàn)的血脂異常是TG增高及HDL-C降低，發(fā)生幾率明顯高于非糖尿病人群。胰島素是體內(nèi)調(diào)控脂肪分解的一種重要激素，T2DM患者胰島素抵抗不僅體現(xiàn)在糖代謝方面，同時(shí)表現(xiàn)在對(duì)皮下及內(nèi)臟脂肪組織的脂解抑制作用降低，血漿中游離脂肪酸水平升高，刺激肝臟再酯化生成過(guò)多的極低密度脂蛋白-三酰甘油[4]。另一方面，胰島素刺激脂蛋白酶，加速血液循環(huán)中內(nèi)外源性三酰甘油的清除，而T2DM時(shí)，由于胰島素的缺乏，致三酰甘油清除減少，導(dǎo)致高三酰甘油血癥[5]。

脂代謝紊亂，尤其是高三酰甘油血癥所致的脂毒性對(duì)胰島素β細(xì)胞分泌功能和糖代謝的影響。因?yàn)楦呷８视脱Y體內(nèi)增加的血清游離脂肪酸(FFA)，既能抑制胰島素的信號(hào)傳遞從而引起病加重胰島素抵抗(IR)，使胰島素的生物效應(yīng)降低，又能引起葡萄糖刺激的胰島素分泌障礙，并導(dǎo)致β細(xì)胞凋亡，使胰島素分泌減少[6]。

目前，胰島素致脂質(zhì)代謝紊亂已引起臨床廣泛共識(shí)，但對(duì)高三酰甘油血癥造成的胰島素抵抗及β細(xì)胞凋亡可導(dǎo)致血糖控制不好重視不夠。

3.2T2DM伴高三酰甘油血癥的藥物干預(yù)治療 《三酰甘油增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí)》[7]指出：應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平可以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率與致死致殘率。然而近年研究顯示，血脂異?；颊呒词菇?jīng)過(guò)大劑量他汀強(qiáng)化降膽固醇治療后，仍面臨很高的心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，而TG升高和HDL-C降低是構(gòu)成心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的主要血脂異常表型。

本文72例中重度TG升高T2DM中，伴有冠心病和冠心病等危癥共24例(33.33%)，伴有其他心血管病主要危險(xiǎn)因素等共46例(63.89%)。根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007年版)》[8]，對(duì)冠心病和冠心病等危癥患者，未來(lái)10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)，需要積極調(diào)脂治療。本文24例冠心病和冠心病等危癥患者，僅1例采取阿托伐他汀進(jìn)行調(diào)脂治療。對(duì)這類患者，除接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，還應(yīng)根據(jù)心血管疾病發(fā)病的綜合危險(xiǎn)大小來(lái)決定調(diào)脂干預(yù)的強(qiáng)度。

文獻(xiàn)資料亦表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險(xiǎn)性增加；當(dāng)TG重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎[8]。國(guó)外2項(xiàng)針對(duì)糖尿病患者的調(diào)脂試驗(yàn)表明，藥物調(diào)脂治療對(duì)糖尿病患者降低心血管事件具有積極的意義[8]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]更將糖尿病患者TG控制目標(biāo)從《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》“<1.7 mmol·L-1”修訂為“<1.5 mmol·L-1”。

對(duì)糖尿病合并血脂異常者，在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南(2007年版)》[8]建議：不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07 mmol·L-1以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]建議：合并心血管病時(shí)，應(yīng)將LDL-C控制到<1.8 mmol·L-1以內(nèi)；未合并心血管病，但是年齡>40歲并有≥1種心血管病危險(xiǎn)因素者，應(yīng)將LDL-C控制到<2.6 mmol·L-1以內(nèi)。

對(duì)于糖尿病合并血脂異常者，應(yīng)將高三酰甘油血癥作為治療目標(biāo)。《2012美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》[10]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[9]和《三酰甘油增高的血脂異常防治中國(guó)專家共識(shí)》[7]均建議：如果TG濃度超過(guò)4.5 mmol·L-1，可以先用以降低TG為主的貝特類藥物治療，以降低發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)性。

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