陳廣秀 鄭美詩(shī) 儲(chǔ)鐘芳

廣東惠州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 惠州 516003

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)好發(fā)于下肢深靜脈［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT 的發(fā)生率為20%～49%。DVT 有藥物預(yù)防和物理預(yù)防兩種措施，其中物理預(yù)防措施不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。既往我們認(rèn)為，術(shù)中手術(shù)側(cè)下肢使用壓力充氣裝置會(huì)使下肢靜脈壓力增高，導(dǎo)致術(shù)野出血量增多，因此，在下肢大手術(shù)中，往往只在手術(shù)對(duì)側(cè)肢體使用壓力充氣裝置預(yù)防術(shù)后下肢DVT。為探討術(shù)中雙側(cè)下肢使用間歇性充氣壓力泵在預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的效果，2012 -07—2014 -03，筆者對(duì)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)中采用雙下肢間歇性充氣壓力泵，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者，年齡47～89 歲，平均(61.32 ±4.60)歲。合并癥:糖尿病67例，高血壓58例。既往有DVT 病史17例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前下肢靜脈彩超檢查顯示為DVT。術(shù)前凝血功能檢查顯示為高凝狀態(tài)。術(shù)前使用抗凝藥物。惡性腫瘤晚期。充血性心力衰竭患者。下肢嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。術(shù)后未能按要求進(jìn)行下肢靜脈彩色多普勒檢查者［3］。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組:全麻后雙下肢均使用間歇性充氣壓力泵，直至手術(shù)結(jié)束。注意操作時(shí)袖帶從下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜，手術(shù)側(cè)下肢袖帶包繞至膝關(guān)節(jié)上距切口遠(yuǎn)端20 cm 處，對(duì)側(cè)下肢袖套包繞至大腿根部。術(shù)中注意觀察袖帶是否有松解，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)松解，及時(shí)予重新包扎。密切觀察肢體皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)照組患者除手術(shù)側(cè)下肢不使用間歇性充氣壓力泵外，其余護(hù)理措施與觀察組一致。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后24 h 患者行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查。以雙下肢靜脈彩色多普勒檢查見到血栓影像、靜脈壁斷續(xù)、靜脈腔不能被壓縮判斷為發(fā)生DVT。手術(shù)結(jié)束時(shí)測(cè)量術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。術(shù)后24 h 靜脈彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)觀察組3例發(fā)生下肢DVT。對(duì)照組11例術(shù)后發(fā)生下肢DVT，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表1 2 組患者術(shù)中出血量比較(±s，mL)

表1 2 組患者術(shù)中出血量比較(±s，mL)

組別 觀察組(n=60) 對(duì)照組(n=60) t 值 P值出血量(ml)368.67 ±163.16 349.17 ±155.67 0.590 P＞0.05

2.2 2 組患者術(shù)后24 小時(shí)下肢DVT 發(fā)生率的比較 見表2。

表2 2 組患者下肢DVT 發(fā)生率比較

3 討論

骨科大手術(shù)后患者容易發(fā)生DVT。一項(xiàng)針對(duì)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心的AIDA 研究［4］表明，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，DVT 的發(fā)生率為43.2%。國(guó)內(nèi)有報(bào)道［5］關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%，預(yù)防組為11.8%，高發(fā)期為術(shù)后12～24 h。人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者易發(fā)DVT 的病理生理原因:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)等。其中靜脈血流淤滯在DVT 形成過(guò)程中起著重要的作用［6］。物理預(yù)防措施不僅可增加下肢靜脈回流，減少靜脈血流的淤滯，而且不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上廣泛應(yīng)用于下肢DVT 預(yù)防。但是充血性心力衰竭、肺水腫、腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、肺栓塞，腿部局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))不適用于間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪。下肢動(dòng)脈硬化、其他缺血性血管病及腿部嚴(yán)重畸形等患者應(yīng)禁用物理預(yù)防措施［3］。

間歇充氣加壓泵是將充氣腿套固定于下肢，通過(guò)加壓泵在充氣腿套中反復(fù)吹放氣，模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加強(qiáng)下肢深靜脈的血液流動(dòng)，促進(jìn)血液回流，防止血流緩慢導(dǎo)致凝血因子聚集黏附血管壁，達(dá)到預(yù)防DVT 的目的。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南［3，7］均建議，間歇充氣加壓泵、梯度壓力彈力襪等物理預(yù)防措施在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均可應(yīng)用于下肢DVT 的預(yù)防，并且提倡在高?；颊叩膽?yīng)用應(yīng)貫穿住院全過(guò)程。由于考慮充氣腿套會(huì)影響手術(shù)視野的暴露、增加術(shù)中出血量，因此我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中往往只在手術(shù)對(duì)側(cè)肢體使用間歇充氣加壓泵預(yù)防下肢DVT［3］。近年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布的《深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防指南》［7］指出:包裹至膝關(guān)節(jié)的壓力泵(或壓力襪)和包裹至大腿的效果相當(dāng)，建議首選包裹至膝關(guān)節(jié)水平。為此，筆者嘗試在手術(shù)側(cè)下肢同時(shí)使用間歇充氣壓力泵，觀察其有效性和安全性，結(jié)果顯示，術(shù)中并不會(huì)增加出血量，是相對(duì)安全的。本文觀察組患者術(shù)后下肢DVT 發(fā)生率低于對(duì)照組患者，表明雙側(cè)下肢使用間歇充氣壓力泵對(duì)預(yù)防下肢DVT 的形成效果優(yōu)于單純手術(shù)對(duì)側(cè)下肢使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和指南［J］.中華外科雜志，2012，7(50):611 -614.

［2］薛超榮，陳幸生. 圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的影響因素［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，15(19):28 -30.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南(草案)［J］.中華骨科雜志，2007，10(27):790 -792.

［4］PioveUa F，Wang CJ，Lu H，et al.Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia:an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography［J］. J Thromb Haemost，2005，3:266 -267

［5］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］. 中華骨科雜志，2006，9(26):819 -822.

［6］許建芬.梯度彈力襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(8B):67 -68.

［7］ACOG. Prevention of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism［J］. ACOG practice bulletin，2007，8:84.