胡智剛張紅雁錢立庭馬軍

圖像引導放療治療頸段、胸上段食管癌療效觀察

胡智剛①張紅雁①錢立庭①馬軍①

目的：觀察頸段﹑胸上段食管癌行圖像引導放射治療（image-guided radiation therapy， IGRT）的療效和不良反應。方法：回顧性分析32例頸段﹑胸上段食管癌患者接受圖像引導放射治療的療效，局部區(qū)域控制率和總生存率用Kaplan-Meier法計算，并評價其毒副反應。結(jié)果：近期總有效率（CR+PR）為93.7%，1﹑2年局部控制率分別為84.3%﹑71.8%。1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%。急性放射反應主要是1﹑2度急性放射性食管炎，放射性氣管炎，白細胞減少。結(jié)論：頸段胸上段食管癌行IGRT治療療效肯定，副反應小，臨床值得推廣。

頸段胸上段食管癌； 圖像引導放射治療

頸段﹑胸上段食管癌由于其特殊的解剖位置，既往常規(guī)放療技術(shù)常常造成腫瘤區(qū)域劑量的不確定，療效差，三維適形放射治療尤其近年來開展的圖像引導放療，可以實現(xiàn)腫瘤放療的精準性，對腫瘤靶區(qū)高劑量照射的同時，可以最大限度減少周圍正常組織的照射，增加放療的增益比。筆者回顧性分析了安徽省立醫(yī)院32例頸段胸上段食管癌行圖像引導放射治療（IGRT）的療效情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月-2011年12月按UICC1987年分段標準共入組頸段胸上段食管癌32例（入組條件：胃鏡病理證實，卡氏評分≥60分，無遠處轉(zhuǎn)移，無穿孔征象，可進流質(zhì)或半流質(zhì)，未行手術(shù)，放化療，無嚴重內(nèi)科疾病可耐受放療），其中頸段4例，胸上段28例；男22例，女10例；年齡48～80歲，中位年齡61歲；病變長度3～9.5 cm，中位長度5 cm。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例；進普食12例，半流質(zhì)16例，流質(zhì)4例，全部患者經(jīng)胃鏡病理證實為鱗狀上皮細胞癌。

1.2 圖像引導放射治療方法 （1）首先在X線模擬定位機上面膜固定，吞鋇后確定食管病灶上下界并標記。然后同樣體位于CT模擬定位床，行靜脈增強掃描。掃描范圍：上界為下頜骨上1 cm，下界肺組織下緣，數(shù)據(jù)按2.5 mm重建后傳輸至三維治療計劃系統(tǒng)。（2）靶區(qū)勾畫：依據(jù)國際輻射學單位委員會（ICRU）50號文及62號文報道，在所以CT層面上逐層勾畫，其中大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）包括原發(fā)病灶GTV，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTVnd，臨床靶體積（clinical target volume， CTV）包括GTV和GTVnd，在GTV，GTVnd的左右前后方向外擴0.8 cm，GTV上下外擴3 cm，GTVnd上下外放1.5～2.0 cm，計劃靶體積（planning target volume， PTV）PTV1在CTV的基礎上外擴0.5 cm，PTV2在PTV1的基礎上同時包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應淋巴引流區(qū)，并勾畫正常組織﹑肺﹑脊髓﹑心臟。（3）處方劑量：95%PTV1：60 Gy，95%PTV2：50 Gy，同步整合加量（simultaneous integrated boost， SIB）（PTV1：2.14 Gy×28次，PTV2：1.78 Gy×28次）或分次給量（PTV1：2.0 Gy×30次，PTV2：2.0 Gy×25次），1次/d，5～6周內(nèi)完成放療。要求靶體積內(nèi)的劑量均勻度為95%～105%的等劑量線范圍內(nèi)，PTV：93%～107%，正常組織雙肺V20＜25 Gy，脊髓Dmax＜40 Gy，心臟V40＜30%，V30＜40%。（4）實施治療：開始治療頭3次治療前予錐形束CT（Cone beam CT， CBCT）采集治療體位的CT圖像與計劃圖像匹配比較，在線校正誤差，以后每周1次CBCT掃描。

1.3 療效評價 全部患者順利完成放療，治療結(jié)束后每3個月進行隨訪，采用食道吞鋇攝片，B超，CT，食管鏡觀察腫瘤局部控制和遠處轉(zhuǎn)移情況。近期療效按RECIST實體瘤近期療效標準：完全緩解（CR），部分緩解（PR），疾病穩(wěn)定（SD），疾病進展（PD），正常組織急性反應按RTOG標準評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier法計算腫瘤局部控制率及患者總生存率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 截止時間為2011年12月，中位隨訪24個月（20～30個月），隨訪率100%。

2.2 近期療效 放療結(jié)束后3個月隨訪，20例患者完全緩解，10例患者部分緩解，2例患者穩(wěn)定，0例進展，近期總有效率（CR+PR）為93.7%。

2.3 生存情況 1﹑2年局部控制率分別為84.3%﹑71.8%，1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%，1﹑2年無病生存率分別為65.6%﹑46.8%。

2.4 治療反應 全組順利完成放療，急性食管炎，急性氣管炎均為1～2級，未發(fā)生2級以上放射性肺炎，Ⅰ～Ⅱ度白細胞減少，無Ⅲ度以上骨髓抑制發(fā)生，無放射性脊髓炎，放射性食管穿孔發(fā)生。

2.5 死亡情況 12例死亡，其中5例局部復發(fā)，4例遠處轉(zhuǎn)移，2例局部復發(fā)合并遠處轉(zhuǎn)移，1例原因不明。

3 討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一。據(jù)2008年全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，我國食管癌發(fā)病率位居世界第4位[1-2]。頸段胸上段食管癌占食管癌總發(fā)病率15%左右，由于其手術(shù)難度大，放射治療常常為首先治療方法，既往常規(guī)放療方式5年生存率一直在10%左右，其主要原因與常規(guī)放療技術(shù)的局部未控相關(guān)[3]，近年來放療新技術(shù)三維適形放療（threedimensional comformal radiotherapy， 3D-CRT）和適形調(diào)強放療（intensity modulation radiotherapy， IMRT）主要通過高度適形野的照射，提高靶區(qū)的照射劑量及分布，減少周圍正常組織的照射劑量，理論上可以提高腫瘤的局部控制率，而實際工作中由于擺位誤差，器官運動，腫瘤體積變化等均可給治療帶來不可避免的誤差，IGRT則將加速器和成像設備的結(jié)合通過了解靶區(qū)和重要結(jié)構(gòu)位置的移動給予校正，減少擺位誤差，進一步提高腫瘤治療的精確度。

筆者報告全組的1﹑2年局部控制率為84.3%﹑71.8%，1﹑2年生存率分別為75.0%﹑62.5%，療效明顯優(yōu)于既往常規(guī)放療技術(shù)的1年生存率（38.1%～55.9%）[4-5]。文獻報道及Meta分析均提示三維適形放射治療療效優(yōu)于常規(guī)放療[6-7]。帕麗達·阿皮孜等[8]報道的37例上段食管癌適形放射治療1﹑2年局部控制率分別為87.9%﹑75.8%，1﹑2年生存率分別為97.3%﹑81.1%。王玉祥等[9]報道123例頸段及胸上段食管癌三維適形放療全組1﹑3﹑5年局部控制率分別為79.0%﹑50.1%和49.5%，全組1﹑3﹑5年生存率分別為70.7%﹑35.9%和21.7%，療效相近。療效增加的原因可能有：（1）IMRT通過對照射野內(nèi)各點的輸出劑量率的調(diào)整，可以保證腫瘤靶區(qū)劑量和均勻性；（2）可能與放療技術(shù)腫瘤區(qū)同步整合推量有關(guān)，SIB放療技術(shù)是一種加速分割方式，有可能減少腫瘤克隆源細胞的加速再增殖，顯示更好的腫瘤局部控制率[10]；（3）IGRT在IMRT的基礎上增加了圖像引導減少擺位誤差，增加了治療的精準性。

本科室IGRT治療前通過CBCT對腫瘤及周圍組織的三維影像資料采集，借助于某些解剖標志與原始計劃圖像進行配準融合，提供校正參數(shù)，從而可以減少隨機或系統(tǒng)誤差，是目前IGRT的主流技術(shù)[11-12]。配準的方式有手動配準，骨性配準和灰度配準，配準的質(zhì)量對正確評估擺位誤差起著重要的作用，手動配準的精確度高，但耗時長，臨床上實施難度大，骨性配準適用于腫瘤組織與骨組織接近情況下，由于骨性標志易于辨別，移動度小，配準的速度快，準確性較好，頸段胸上段食管癌位于頸胸椎前緣常采用骨性配準。國外也有學者認為灰度配準有利于發(fā)現(xiàn)小于1 mm的移位誤差[13]，可能準確性更高，但從本科室的治療情況來看，骨性配準更易于實施。

本組患者治療中未出現(xiàn)食管﹑肺﹑氣管正常鄰近組織Ⅱ度以上的急性放射性毒副反應，IMRT治療計劃對正常組織的嚴格劑量限制以及CBCT實時在線校正，減少擺位誤差從而減少正常組織受照射劑量在一定程度上降低了嚴重毒副反應的發(fā)生。Hawkins等[14]報道在食管癌治療中CBCT自適應放射治療，14例患者在標準計劃中CTV-PTV的邊界外放為1 cm，通過CBCT在患者前4次治療前實施，獲得的數(shù)據(jù)表明CTV-PTV的外界只需5 mm，而在隨后每周1次重復的CBCT掃描中得到證實，由此可以減少正常組織肺和心臟的照射劑量，由此臨床上可以最大的提高放療的增益比。

本組患者未行同步放化療，目前國外已將同步放化療作為非手術(shù)食管癌的標準治療方式，國內(nèi)對同步放化療是否可以帶來生存獲益有著一定的爭議[9]。有薈萃分析指出[15]，同步放化療對非手術(shù)的食管癌患者可以帶來局部控制率和生存獲益，但同時會有著較高的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上需進一步深入了解分層分析獲益的人群。

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The Effect of Image-guided Radiation Therapy for Cervical and Upper-thoracic Esophageal Cancer/

HU Zhi-gang， ZHANG Hong-yan， QIAN Li-ting， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：135-137

Objective： To observe the effects and side effects of （image-guided radiation therapy， IGRT） in the treatment of cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma. Method： 32 cases with cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma treated with IGRT were collected， their clinical data were analyzed retrospectively， acute toxi-cities and local control rates and overall survival rates were evaluated by Kaplan-Meier method. Result： The overall response rate （CR+PR） was 93.7%， the 1，2 year local control rate was 75%， 62.5% respectively， the 1，2 year overall survival rate was 75%， 62.5% respectively. Grade Ⅰ-Ⅱ acute esophagitis and bronchitis and decrease of white blood cells were the most common radiation side effects. Conclusion： IGRT can be considered as an effective and feasible approach to cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma treatment， the side effects are slight. It’s worth promoting in clinical practice.

Cervical and upper-thoracic esophageal carcinoma； Image-guided radiation therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.047

2014-01-20） （本文編輯：王宇）

①安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院腫瘤 安徽 合肥 230001

胡智剛

First-author’s address： The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230001，China