王育勝 黃正華 蔡少明 邱平華

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽(yáng) 522000

高血壓腦出血是臨床上較為常見(jiàn)的出血性卒中，其病情兇險(xiǎn)，致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅人類生命安全，且極易遺留后遺癥影響患者日常生活。隨著人類生活方式的改變，目前高血壓病的發(fā)生率日趨增長(zhǎng)，高血壓大腦皮層下出血在老年患者發(fā)病率也逐漸升高，目前臨床上對(duì)高血壓大腦皮層下出血的治療，若為較少量出血（一般出血量＜30 mL），可通過(guò)藥物保守治療；若大腦皮層下出血量＞30 mL，則需行手術(shù)治療，搶救生命[1-2]。傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，目前臨床越來(lái)越多應(yīng)用鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)來(lái)清理血腫，治療高血壓大腦皮層下出血，其明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)提高了患者生活自理能力[3]?，F(xiàn)分析2009年1月—2012年12月間該院收治的50例高血壓大腦皮層下出血住院患者的臨床資料，進(jìn)一步探討鉆孔引流術(shù)在高血壓大腦皮層下出血臨床治療的可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院高血壓腦出血患者50例。所有入組患者年齡為50～70歲，既往均有高血壓病史，入院時(shí)患者收縮壓多高于180 mmHg，經(jīng)頭顱CT 確診為大腦皮層下出血，出血量為30～60 mL，排除外傷性出血。鉆孔引流術(shù)治療組和小骨窗開(kāi)顱治療組各25例，兩組患者的年齡、性別、出血量、出血部位、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)前生活自理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別鉆孔組開(kāi)顱組P 值平均年齡（歲）56.12±10.97 55.84±10.53＞0.05出血量（mL）45.78±8.42 45.962±7.98＞0.05 GCS 評(píng)分 術(shù)前SSS 評(píng)分12.18±5.46 11.74±5.12＞0.05 9.89±1.78 9.75±1.71＞0.05

1.2 治療方法

兩組患者均簽署知情同意書，盡早實(shí)施手術(shù)治療，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可推遲手術(shù)至發(fā)病6h實(shí)施，患者術(shù)后均轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病房。具體手術(shù)方法：鉆孔引流術(shù)：術(shù)前以CT 定位，將血腫最厚處作穿刺點(diǎn)?；颊哳^皮取直切口，長(zhǎng)度大約4 cm。以電鉆于顱骨鉆孔，之后“十”形將硬腦膜切開(kāi)。電凝硬腦膜和皮質(zhì)血管，將12號(hào)腦室外引流管放置在血腫腔中心處，將引流管的遠(yuǎn)端連接上10 mL 規(guī)格注射器。慢慢抽吸顱內(nèi)血腫，通常首次抽吸不能大于血腫總量2/3，防止血腫腔內(nèi)形成驟降壓力導(dǎo)致再次出血。術(shù)后隔天復(fù)查CT，定位殘余血腫量和引流管部位，酌情實(shí)施調(diào)整。若殘余血腫量多，在引流管中灌注藥物尿激酶，劑量在20 ×103～40 ×103U，1～2次/d。每次在閉管2h之后開(kāi)放， 連接引流袋自行引流。待CT 顯示血腫殘量＜10 mL 則可拔管。通常置管3～5 d。小骨窗開(kāi)顱術(shù)：術(shù)前以CT 定位，對(duì)頭皮做一小面積弧型切口，做面積約3 cm×3 cm的骨窗，十字形剪開(kāi)硬腦膜，對(duì)腦內(nèi)血腫進(jìn)行腦針穿刺探查，皮層缺口＜2 cm，避開(kāi)功能區(qū)，清除血腫的60%以上，手術(shù)過(guò)程使用顯微鏡，留置引流管，縫合硬腦膜。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①使用SSS(中風(fēng)量表)[4]測(cè)定術(shù)前及治療14 天時(shí)兩組患者的神經(jīng)功能改善情況；②采用Rankin量表（MRS）[5]測(cè)定治療14 天及治療3個(gè)月時(shí)兩組患者的日常生活能力恢復(fù)情況；③治療3個(gè)月時(shí)的日常生活能力恢復(fù)情況評(píng)價(jià)，分別采用Barthel 指數(shù)表和MRS 評(píng)分[6]；④記錄患者死亡及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 數(shù)據(jù)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥及死亡情況

鉆孔引流術(shù)在呼吸道感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、再出血并發(fā)癥方面明顯低于小骨窗開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小骨窗開(kāi)顱組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鉆孔引流術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；住院期間，鉆孔引流術(shù)有1例死亡，小骨窗開(kāi)顱組有1例死亡，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療

14d及治療3個(gè)月時(shí)的SSS評(píng)分、MRS評(píng)分和Barthe1指數(shù)比較治療14 d時(shí)，兩組患者SSS量表及MRS量表均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月時(shí)，鉆孔組患者M(jìn)RS量表及Barthe1指數(shù)優(yōu)于開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率、病死率及致殘率均較高，在存活者中也有許多患者遺留有后遺癥[7]。腦出血后血腫對(duì)腦組織損傷機(jī)制可能是：①由于血腫直接擠壓腦組織，導(dǎo)致局部微血管缺血性改變，血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙；②顱內(nèi)壓升高，影響腦血流，致腦組織供血不足；③血凝塊釋放的血管活性物質(zhì)，如激肽、組胺及5-羥色胺等引起局部腦組織的缺血缺氧[8]。對(duì)于高血壓大腦皮層下出血，如出血量大于30 mL的中重度出血，臨床多需給予手術(shù)治療，如何選擇合適的手術(shù)方式，降低病死率及致殘率，無(wú)疑是該類患者預(yù)后及康復(fù)的重要因素。

該研究通過(guò)對(duì)50例高血壓大腦皮層下出血患者采取微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)的療效比較，結(jié)果顯示，治療后14 d，日常生活能力及神經(jīng)功能缺損程度兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并發(fā)癥發(fā)生率開(kāi)顱組明顯高于鉆孔組（P<0.05）；治療后3個(gè)月，患者自理能力評(píng)分Barthel 指數(shù)及MRS量表測(cè)評(píng)，鉆孔組明顯優(yōu)于開(kāi)顱組（P<0.05）。鉆孔組與開(kāi)顱組在死亡率方面無(wú)明顯差異。鉆孔組在呼吸道感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂及再出血方面的發(fā)生率明顯低于開(kāi)顱組（P<0.05）；顱內(nèi)感染、腎功能衰竭、心衰及尿道感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于大腦皮層下出血量＜60 mL的患者，其血腫一般較局限、較集中，改類患者顱內(nèi)壓尚在代償范圍內(nèi)，無(wú)論行開(kāi)顱手術(shù)或行鉆孔引流術(shù)均有可能清除大部分血腫，一旦得到部分減壓后其腦受壓即及時(shí)得到解除[9]，所以微創(chuàng)組與開(kāi)顱組在死亡率方面無(wú)明顯差異。而術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月自理能力鉆孔組與開(kāi)顱組有明顯差異，這可能是由于小骨窗開(kāi)顱術(shù)在清除血腫時(shí)，常需在氣內(nèi)全麻下進(jìn)行，該術(shù)式持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腦組織暴露面積大，且術(shù)中出血多，不利于術(shù)后病情恢復(fù)，該治療組患者術(shù)后較易出現(xiàn)呼吸道感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；而鉆孔引流術(shù)多在復(fù)合麻下，甚至有一部分患者在局麻下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)往往能在數(shù)分鐘內(nèi)一步到位將引流管置入血腫腔，相對(duì)而言，該類手術(shù)操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，腦組織暴露面積小，術(shù)中出血少，有利于病情恢復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥。另外，由于小骨窗開(kāi)顱術(shù)在清除血腫時(shí)，手術(shù)由于牽拉刺激患者腦組織，出現(xiàn)腦組織損傷水腫壞死，相應(yīng)功能障礙。而鉆孔引流術(shù)在定位操作過(guò)程中盡可能遠(yuǎn)離腦皮層血管以及功能區(qū)域，置管完成后即可引流患者顱內(nèi)血腫，減小顱內(nèi)壓，防止大腦進(jìn)一步發(fā)生毒性反應(yīng)[10]，手術(shù)結(jié)束之后以尿激酶溶解血腫，將血腫排出體外，最終降低損害，有利于患者長(zhǎng)期病情恢復(fù)及降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)評(píng)分比較（±s）

組別鉆孔組開(kāi)顱組tP術(shù)前12.18±5.46 11.74±5.12 0.01>0.05 SSS量表術(shù)后14 d 29.57±6.23 29.19±5.92 0.51>0.05差值17.39±3.24 17.45±3.18 0.00>0.05術(shù)后14 d 4.01±0.39 3.97±0.32 0.37>0.05 MRS量表術(shù)后3個(gè)月1.55±1.09 2.39±1.14 6.72<0.05差值3.62±0.83 1.58±0.81 5.61<0.05 Barthe1 指數(shù)術(shù)后3個(gè)月82.94±18.59 66.86±20.98 10.83<0.05

綜上所述，鉆孔引流血腫術(shù)較小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的并發(fā)癥少，后遺癥少，生活能力恢復(fù)好，創(chuàng)傷小，更易被接受。但影響并發(fā)癥及生活自理能力恢復(fù)的因素，除了客觀的手術(shù)方式不同外，與術(shù)者手術(shù)操作熟練程度、無(wú)菌觀念及手術(shù)時(shí)機(jī)等也有密切聯(lián)系。

[1]馬立鑫,陳海濱.術(shù)前GCS 在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)式選擇中的意義[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):110-112.

[2]姜勇,張愛(ài)軍,高軍,等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證多因素分析和數(shù)學(xué)模型的建立[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(1):27-31.

[3]王京寬.80例高血壓腦出血患者手術(shù)治療分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(8):1004-1005.

[4]陳祎招,林波淼,徐如祥，等.神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的三維重建手術(shù)定位[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(3):280-283.

[5]石奕,黃媛.臨床觀察48例高血壓性腦出血微創(chuàng)治療[J].海南醫(yī)學(xué),2008，19(8):108-109.

[6]馬力,崔潔,賀崇欣,等.小骨窗開(kāi)顱血腫清除率對(duì)高血壓腦出血的預(yù)后影響[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(5):290-292.

[7]劉少錄.微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血200例分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006，5（13）：75.

[8]趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):238-242.

[9]王祖炯,鄭秀玨.小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療42例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2002,30(4):243-244.

[10]張光亮,徐忠燁,馬穎,等.不同方法治療高血壓腦出血的效果分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(3):129-132.