封傳紅重慶市萬盛經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，重慶 400800

消毒滅菌是影響手術(shù)安全性和手術(shù)效果的重點環(huán)節(jié)，基層醫(yī)院一般采用壓力蒸汽滅菌進行滅菌和消毒，這有助于減少院內(nèi)感染，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時滅菌質(zhì)量的好壞與患者的身體健康也有緊密的關(guān)系[1]。為探討高壓蒸汽滅菌后不合格包發(fā)生的常見原因，提高滅菌包的消毒質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，該院于2011年3月新購買一臺壓力蒸汽滅菌器。通過近2年的運作，現(xiàn)將滅菌后不合格包統(tǒng)計如下。

表1 消毒滅菌包結(jié)果

1 臨床資料

1.1 滅菌器和滅菌參數(shù)

我院購進一臺由山東新華醫(yī)療器械生產(chǎn)的脈動真空下排式內(nèi)置的壓力蒸汽滅菌器，型號為MZQ.JDMD ×0.6 M2，運行時使用的是軟化水和內(nèi)置自發(fā)性蒸汽，蒸汽要求：0.3～0.6 MPa 自來水壓力：0.15～0.3 MPa，滅菌時間 10 min，干燥時間 10 min。

1.2 不合格包的類型

滅菌后發(fā)生不合格包，導(dǎo)致包裹無法作為手術(shù)無菌用品使用。出現(xiàn)不合格包的主要類型為濕包（指含水量>3%的包裹，用手觸摸可有濕潤感覺）。其它的原因包括包內(nèi)化學(xué)指示卡不均勻、包外化學(xué)指示卡（膠帶）變色不均勻。偶有松包、散包等情況發(fā)生，這會使包內(nèi)的物品更容易受到二次污染，導(dǎo)致包裹不合格。

2 結(jié)果

該院2011年3月—2012年12月消毒滅菌包682 鍋次。各類無菌包共計12 046個，滅菌后發(fā)現(xiàn)不合格15 鍋次，不合格消毒包67個，見表1。

3 不合格滅菌包發(fā)生的原因

3.1 濕包發(fā)生的原因

3.1.1 滅菌蒸汽質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn) 該院是內(nèi)置的壓力蒸汽滅菌，滅菌器工作時使用軟化水，對使用的自來水定期進行工業(yè)鹽的添加使之軟化，要求每次消毒完后必須排盡鍋內(nèi)殘余水后重新注入軟化水，以保證蒸汽質(zhì)量。由于新購進機器，消毒工作人員在操作過程中未認(rèn)真加鹽軟化水和排水，時間長了，鍋內(nèi)水垢形成，影響滅菌的效果。

3.1.2 干燥時間不充足或冷卻方方式不正確 在滅菌過程中蒸汽液化為大量冷凝水，滅菌操作之后，按照原則應(yīng)把滅菌柜的門打開，使水蒸氣溢出，利用空氣對流來達(dá)到干燥的目的，在10 min之后物品可以干燥。然后在實際工作中為了節(jié)約時間，或者滅菌操作安排過于緊密，物品溫度較高的干燥時間不足，往往要在1h后才會干燥[2]。

3.1.3 物品包裝不正確 物品的包裝嚴(yán)密，包裹之間的間隙很少，空氣無法從中流動。

3.1.4 物品擺放不規(guī)范 不注意識別物品的規(guī)格、密度、重量，錯誤的將金屬物件，如手術(shù)器械、儲槽罐等擺放在織物的上層，會產(chǎn)生很多的冷凝水，并隨著冷凝水的流動而造成濕包。若擺放過于集中，則更不容易干燥。滅菌柜的四周會有一些冷凝水聚集，如果將物品貼近柜壁擺放，就可能會沾染到這些冷凝水。物品擺放不規(guī)范所導(dǎo)致的不合格包，主要表現(xiàn)為包裹的局部地方濕潤，而其他地方相對干燥。尤其是一些較大的手術(shù)器械在滅菌時更容易出現(xiàn)這類的問題，比如骨科手術(shù)器械、超聲刀等器械[3]。

3.2 化學(xué)指示卡變色異常發(fā)生的原因

化學(xué)指示卡是判斷滅菌效果的重要指標(biāo)，當(dāng)化學(xué)指示卡的顏色由白色變?yōu)榫鶆蛞恢碌暮谏珪r，說明滅菌達(dá)標(biāo)。但是，由于各種因素造成的化學(xué)指示卡變色異常，會對滅菌效果檢測結(jié)果造成嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致估計出錯。具體會有如下幾個方面。

3.2.1 消毒人員操作不符合規(guī)范 消毒前包裝載時過緊，包之間沒有適合的縫隙，包外滅菌標(biāo)識靠攏致變色淺，不均勻。

3.2.2 手術(shù)器械包包內(nèi)化學(xué)指示卡放置位置不當(dāng) 致使消毒時化學(xué)指示卡受器械上冷凝水受潮影響變色，失去了指示和檢測功能。指示卡放置位置不當(dāng)所致的變色異常，主要反映為滅菌后的色帶不清晰，可見白色的小型斑點。

3.2.3 科室管理疏散 由于科室積壓，在使用前沒有仔細(xì)查對標(biāo)簽的有效期就使用。

3.3 松包、散包的原因

科室自備包為節(jié)約成本，封包時，封包帶過短，還有包布過小不適合包裝。

4相應(yīng)的對策

4.1 針對濕包的對策

嚴(yán)格按照消毒滅菌的操作進行，在滅菌整個過程中做好質(zhì)量把關(guān)，同時強調(diào)員工的責(zé)任感，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，以確保滅菌蒸汽的質(zhì)量。

加強對濕包管理，制定科室濕包管理的制度，每次操作后做好詳細(xì)的記錄，通過定期的教育培訓(xùn)，提高員工對濕包風(fēng)險識別和解決方法的掌握程度。若發(fā)生重要問題，應(yīng)開展討論和分析，探究發(fā)生原因并妥善解決，避免再次發(fā)生類似的錯誤。

保證足夠的干燥時間，為了減少濕包現(xiàn)象的發(fā)生，在滅菌完成后應(yīng)將物品置于一定距離的推車上冷卻1～2 h，并在推車上放幾張干凈的吸水紙或者干布，降低物品的溫度，減少冷凝水的出現(xiàn)。注意不要直接放在推車的表面，以免使接觸部位的溫度過低產(chǎn)生冷凝水。在打開滅菌門至少10 min 之后才能將物品取出[4]。

未消毒物品包裝符合規(guī)范并正確裝載，各類物品根據(jù)不同的用途選擇適宜的包裝方式。包裝松緊適宜，規(guī)格不能超過30 ×30 ×50 cm2。消毒工作人員在滅菌前應(yīng)合理裝載物品，所裝載物品數(shù)不應(yīng)超過滅菌器容積的90%，而且包與包之間留有間隙，利于物品的干燥。放置包裹之前首先考慮包裹的內(nèi)容物、大小規(guī)格等因素，設(shè)計擺放布局，按照上小下大、上織物下金屬的擺放原則進行放置，放置時不要形成死角或容易積水的角度。

4.2 針對化學(xué)指示卡變色不均勻的對策

科室加強管理，滅菌標(biāo)簽使用前應(yīng)認(rèn)真核對，保證所用的滅菌標(biāo)簽在有效期內(nèi)使用。

科室對器械包的包裝時，在放置包內(nèi)化學(xué)指示卡應(yīng)盡量避免與金屬器械相接觸，如不能避免，可應(yīng)用紗布或者吸水紙包裹化學(xué)指示卡，可防止因化學(xué)指示卡潮濕而影響變色。植入性器械消毒要求更嚴(yán)格，而包內(nèi)金屬器械較多，包裝時放置第五類化學(xué)爬行卡進行化學(xué)監(jiān)測為最佳。

4.3 針對松包、散包的對策

科室人員在包裝時選擇適宜的包布，封包時長短符合，保持包的密封性。

4.4 質(zhì)量管理體系的建設(shè)

針對原因，該院加強對消毒人員的崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者佩戴合格證才能上崗操作。規(guī)范工作流程，密切與重點科室聯(lián)系溝通，持續(xù)改進消毒滅菌工作。設(shè)立質(zhì)量管理部，由質(zhì)量管理部組長每天對滅菌記錄單、化學(xué)指示卡等數(shù)據(jù)進行核對查錯。滅菌器設(shè)立專門的質(zhì)量負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)儀器的日常維護保養(yǎng)、報修、數(shù)據(jù)校準(zhǔn)等，一旦發(fā)現(xiàn)滅菌器有問題，應(yīng)立即與廠家銷售人員及工程師取得聯(lián)系，確保滅菌器能夠維持正常使用。

5 結(jié)語

綜上所述，滅菌質(zhì)量對外科手術(shù)效果有著直接的影響，深入分析滅菌后不合格包的原因，并探討相應(yīng)的對策，確保了外科手術(shù)的安全性。

[1]陳蔚茹，鄭和喜，陳逸娜.蒸汽滅菌后濕包發(fā)生的原因及處理[J].中國醫(yī)藥指南 2012（7）:45-46.

[2]秦紅梅，周莉，趙文捷.壓力蒸汽滅菌干燥時間與方式調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,12(2):234.

[3]魏靜蓉，李彬，張渝，等.手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌后不合格現(xiàn)象淺析[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志，2002,11（4）：316-317.

[4]張團勝.脈動真空滅菌器的常見故障及其排除方法[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2006,3(3):58-59.