江仙菊

[關(guān)鍵詞]飲食管理；腦卒中；吞咽困難；肺炎

中圖分類號：R743.3文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0264_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.38國內(nèi)相關(guān)文獻[1，2]報道30%～78%腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，從而發(fā)生進食及飲水嗆咳，導(dǎo)致吸入性肺炎，直接或間接影響腦卒中患者的生命和生存質(zhì)量。本文對151例腦卒中吞咽困難患者進行早期飲食管理，以探討早期飲食管理預(yù)防腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎的效果。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2010年9月至2012年8月我院神經(jīng)內(nèi)科收住的151例腦卒中伴吞咽困難患者為研究對象。吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)采用1997年日本學(xué)者大西幸子提出的分級判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)過頭顱CT或MRI證實。（2）依據(jù)洼田飲水實驗篩查，證實存在吞咽困難。（3）無肺部疾患。（4）無意識障礙，能合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病以及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病者。（2）氣管插管、氣管切開者。（3）既往有或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、上消化道腫瘤、重癥肌無力、格林-巴利綜合癥等疾病。（4）精神失常或智力及認知功能低下。所有患者按入院先后順序隨機分為干預(yù)組75例和對照組76例。干預(yù)組中男45例，女30例；年齡15～85（50.21±3.52）歲；昏迷15例，清醒60例；腦梗死52例，腦出血23例；Ⅲ級吞咽困難28例，Ⅳ級吞咽困難33例，Ⅴ級吞咽困難14例。對照組中男49例，女27例；年齡12～92（51.33±2.09）歲；昏迷20例，清醒56例；腦梗死57例，腦出血19例；Ⅲ級吞咽困難33例，Ⅳ級吞咽困難31例，Ⅴ級吞咽困難12例。兩組患者在性別、年齡、昏迷狀況、腦部疾病、吞咽功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2.1吞咽功能訓(xùn)練：所有患者在攝食訓(xùn)練之前進行咽部冷刺激與空吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練。使用棉簽蘸少許生理鹽水冰凍后輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，停止刺激后囑患者做空吞咽動作幾次，寒冷刺激和反復(fù)訓(xùn)練能夠強化吞咽反射。在基礎(chǔ)訓(xùn)練的同時進行吞咽輔助肌群運動能力訓(xùn)練[5]。予每餐餐前進行。

1.2.2攝食訓(xùn)練：患者吞咽功能得到明顯好轉(zhuǎn)開始攝食訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練前后應(yīng)做好口腔清潔護理。注意選擇適于患者的食物形態(tài)、進食體位及進食的一口量。（1）食物的選擇：選擇密度均勻、不容易松散并易變形、不易殘留在粘膜上的食物，如糊狀食物、蛋羹、豆腐花等。（2）進食體位：病情許可實施半臥位進食，病情不允許抬高床頭30～45度，面癱患者，使患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，由健側(cè)進食，食物送至靠近舌根處，易于吞咽。（3）一口量：先從少量（3～5ml）開始，逐漸過渡到正常人的一口量（20ml），進食速度不要太快，不宜催促患者，進食中囑患者不要說話，待確認患者食物咽下后再進第二口。進食持續(xù)時間20～30分鐘。

1.2.3進食方式的選擇：Ⅲ級吞咽困難的患者在吞咽、攝食訓(xùn)練的基礎(chǔ)上經(jīng)口進食。Ⅳ、Ⅴ級吞咽困難的患者在入院后48小時取得家屬或患者書面同意均進行鼻飼，鼻飼期間同時進行吞咽功能訓(xùn)練。鼻飼按下述要求執(zhí)行：（1）置管方法：選用佰通鼻胃管，鼻胃管配有導(dǎo)絲、顯影線，將鼻胃管置入所需長度，然后將導(dǎo)絲向外拔出。胃管最長可留置6周。（2）食物配制：按照患者日常營養(yǎng)攝入推薦量，由營養(yǎng)科會診根據(jù)病情需求配送鼻飼營養(yǎng)膳食，如能全力、康全力等，另可自備牛奶、米湯、果汁等。（3）喂養(yǎng)體位：患者實施半臥位鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼后保持半臥體位[6]半小時或1小時方可進行翻身、吸痰操作。（4）鼻飼方式：采用胃腸營養(yǎng)泵24小時勻速輸入，配合加熱棒適宜溫度加溫，注入速度開始48小時內(nèi)時宜慢，20ml/h，以后可逐漸增加至60ml/h；另外3～4小時間斷鼻飼一次自備流質(zhì)，每次鼻飼量為200ml。食物溫度保持在38℃～40℃，每次鼻飼時間控制20min左右。（5）有效鼻飼：每班及每次鼻飼前檢查胃管的刻度線及回抽胃液，確保其在胃內(nèi)。鼻飼過程中4～6小時沖洗一次，鼻飼前后用大約30ml溫開水沖管，防止阻塞。（6）觀察監(jiān)測：4～6小時監(jiān)測胃內(nèi)殘余量，保證殘余量<200ml，否則暫停鼻飼，避免返流及誤吸風(fēng)險。同時監(jiān)聽腸鳴音，判斷胃腸蠕動情況；注意保持口腔清潔，口腔護理每天2次。

1.2.4評價方法：在干預(yù)2周后進行吞咽功能評估和吸入性肺炎的評估。吞咽障礙的觀察標(biāo)準(zhǔn)采用吞咽飲水試驗評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者端坐飲溫開水30ml，觀察所需吞咽時間和嗆咳程度。Ⅰ級：能順利1次將水咽下。Ⅱ級：分2次以上能不嗆咳地咽下或吞咽時間5S以上。Ⅲ級：能1次咽下，但有嗆咳。Ⅳ級：分2次以上咽下，有嗆咳。Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。Ⅲ～Ⅴ級為吞咽功能困難。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為[7]：有反復(fù)嗆咳史；咳出痰內(nèi)混有殘渣；發(fā)熱，咳嗽咳痰臨床表現(xiàn)，雙肺可聞及痰鳴音及明顯干濕性羅音；影像學(xué)示肺炎炎癥性改變。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS 16.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)后兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較：干預(yù)組和對照組患者吸入性肺炎發(fā)生率分別為9.33%和39.47%。兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2干預(yù)后兩組患者吞咽功能狀況比較：干預(yù)組干預(yù)2周前后吞咽功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.06，P<0.05），對照組干預(yù)2周前后吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.69，P>0.05）。2周后兩組患者吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.73，P>0.05）。

3討論

腦卒中的高發(fā)病率、高病死率、高致殘率，已成為影響我國人民生活和生存質(zhì)量的重要疾病之一。吞咽困難多為腦卒中的常見臨床表現(xiàn)，吞咽困難易導(dǎo)致腦卒中患者吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、免疫力降低等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響患者的生存質(zhì)量。

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過對腦卒中吞咽困難患者進行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目的是提高患者機體免疫力，促進其康復(fù)。合理營養(yǎng)配制能夠改善和維持機體器官細胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營養(yǎng)的攝入和吸收，同時可減少或阻止細菌的滋生。實施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時間長達6周，可減少反復(fù)置管對患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進行早期吞咽困難功能評級，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]程謙濤，王麗君，李明超，等.不同床邊吞咽功能評估方法對腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎及營養(yǎng)狀況的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（24）：2815-2817.

[2]陳巧玲，盧愛金，楊偉英.腦卒中伴吞咽功能障礙患者的早期護理[J].解放軍護理雜志，2013，30（10）：35-36.

[3]大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141-143.

[4]中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[5]駱莉，王書秀.冰刺激對腦卒中假性球麻痹患者吞咽功能康復(fù)的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（7）：844-845.

[6]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護理與康復(fù)，2008，7（7）：532-533.

[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過對腦卒中吞咽困難患者進行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目的是提高患者機體免疫力，促進其康復(fù)。合理營養(yǎng)配制能夠改善和維持機體器官細胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營養(yǎng)的攝入和吸收，同時可減少或阻止細菌的滋生。實施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時間長達6周，可減少反復(fù)置管對患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進行早期吞咽困難功能評級，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。

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[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）

腦卒中吞咽困難患者吸入性肺炎發(fā)生率高，考慮為：（1）腦卒中多為老年患者，其支氣管壁腺體增生，喉腔粘膜萎縮，喉部感覺不明顯，從而導(dǎo)致咳嗽、吞咽減弱；（2）大部分腦卒中患者常伴有延髓性麻痹，加之黑質(zhì)及紋狀體產(chǎn)生多巴胺減少，進一步減少神經(jīng)肽釋放；（3）長期臥床的腦卒中患者，呼吸道防御功能差，也可造成吸入性肺炎增加。

本文通過對腦卒中吞咽困難患者進行早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，目的是提高患者機體免疫力，促進其康復(fù)。合理營養(yǎng)配制能夠改善和維持機體器官細胞代謝功能。盡早給腦卒中吞咽困難患者進行鼻飼，可維持腸道功能的完整性，提高營養(yǎng)的攝入和吸收，同時可減少或阻止細菌的滋生。實施半臥位喂養(yǎng)，可防止因體位過低導(dǎo)致食物誤吸，也可利于食物消化，進而減少吸入性肺炎發(fā)生。利用導(dǎo)絲輔助置管的方法，增加了鼻胃管的硬度，提高插管的成功率，減少患者不適，留置時間長達6周，可減少反復(fù)置管對患者鼻腔黏膜和消化道黏膜的機械性損傷，避免交叉感染。本文發(fā)現(xiàn)干預(yù)組吸入性肺炎的發(fā)生率為9.33%，明顯低于對照組；干預(yù)組患者2周后吞咽功能得到明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示在一定程度上，腦卒中患者進行早期吞咽困難功能評級，早期飲食管理可降低其吸入性肺炎的發(fā)生率，可提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。

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[6]邵琴，吳建躍，邵小玲，等.半臥位鼻飼預(yù)防腦卒中患者吸入性肺炎的觀察[J].護理與康復(fù)，2008，7（7）：532-533.

[7]龍潔.腦卒中后合并吸入性肺炎的診治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，24（6）：321-322.

（收稿日期：2014_2_25）