竇志飛+劉喜平+施曉宇+范國(guó)峰

[關(guān)鍵詞]腦卒中；二級(jí)預(yù)防；高血壓??；2型糖尿??；慢性心功能不全

中圖分類號(hào)：R473.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）03_0243_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.26腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)，分析其復(fù)發(fā)的主要因素對(duì)于腦卒中的二級(jí)預(yù)防具有重要意義。本文對(duì)近年來(lái)收住我院的老年非房顫性缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行回顧性分析，從而為其預(yù)防提供有針對(duì)性的措施。

1資料與方法

1.1臨床資料：分析2003年6月至2013年7月我院老年科住院的老年患者（>60歲），其中經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦卒中210例，排除既往有房顫病史患者77例，入選133例非房顫性腦卒中患者。根據(jù)是否有復(fù)發(fā)腦卒中病史，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組共55例，男31例，女24例，年齡60～102（79.8±20.5）歲，其中腦梗死再發(fā)腦梗死45例，腦出血再發(fā)腦梗死9例，腦梗死再發(fā)腦出血1例。未復(fù)發(fā)組共78例，男37例，女41例，年齡60～102（80.2±18.1）歲，腦梗死76例，腦出血2例。兩組腦卒中患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2治療方法：兩組患者住院期間均接受規(guī)范的腦卒中治療，恢復(fù)期和后遺癥期均長(zhǎng)期住在集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為一體的社會(huì)養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)，接受規(guī)范的醫(yī)療干預(yù)和康復(fù)鍛煉。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組患者單項(xiàng)神經(jīng)功能缺失，糖尿病、高血壓病、心功能不全基礎(chǔ)疾病分布及死亡率比較，均以χ2檢驗(yàn)，對(duì)于Barthel指數(shù)計(jì)分、卒中后平均生存時(shí)間用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1合并基礎(chǔ)疾病分析：腦卒中復(fù)發(fā)組患者合并2型糖尿病和慢性心功能不全分別為54.5%和58.2%，明顯高于非復(fù)發(fā)組的34.6%和20.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組合并高血壓病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卒中后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量分析，腦卒中復(fù)發(fā)組首次卒中后的Barthel指數(shù)評(píng)分低于非復(fù)發(fā)組，同時(shí)失語(yǔ)、肢體癱瘓、吞咽功能障礙發(fā)生率均明顯高于非復(fù)發(fā)組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組認(rèn)知功能障礙差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3由于本次對(duì)比病例數(shù)局限，Barthel指數(shù)與基礎(chǔ)疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。復(fù)發(fā)組Barthel指數(shù)計(jì)分普遍偏低，說(shuō)明神經(jīng)功能缺失程度較非復(fù)發(fā)組重，相對(duì)應(yīng)的慢性基礎(chǔ)疾病發(fā)生率也較非復(fù)發(fā)組高，此情況對(duì)比見圖表1。圖1兩組基礎(chǔ)疾病與Barther指數(shù)比較3討論

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，2008年公布的我國(guó)居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因[1]。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。腦卒中復(fù)發(fā)后治療效果下降，臨床預(yù)后變差，致殘率和死亡率均增加，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加，分析腦卒中復(fù)發(fā)因素，加強(qiáng)有針對(duì)性的二級(jí)預(yù)防措施，對(duì)于減少腦卒中復(fù)發(fā)均有重要意義。

本文入選老年非房顫性腦卒中患者共133例，結(jié)果提示唯獨(dú)認(rèn)知力障礙出現(xiàn)率兩組無(wú)顯著差異，可能與老年患者認(rèn)知力下降和腦卒中發(fā)病率都較高，樣本來(lái)自的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)癡呆患者相對(duì)較為聚集。腦缺血會(huì)加重患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[2]，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上日后診斷為癡呆的患者普遍存在腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄甚至閉塞，腦血流量減少[3]，該臨床觀察入選為老年腦卒中患者，樣本量小可能導(dǎo)致無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腦卒中致癡呆，癡呆后又更易誘發(fā)腦卒中，卒中后認(rèn)知障礙程度與卒中前認(rèn)知儲(chǔ)備水平、腦卒中情況（病變大小、多部位病變和是否復(fù)發(fā)）、并發(fā)癥有關(guān)，是影響長(zhǎng)期生存的指標(biāo)[4]。復(fù)發(fā)組包含類型中無(wú)出血→出血，梗死→出血僅1例，非復(fù)發(fā)組中腦出血入選病例亦少，可能與腦出血急性期并發(fā)癥多、死亡率高有關(guān)。

本文兩組患者的吞咽功能障礙均為腦卒中后不能恢復(fù)導(dǎo)致的嚴(yán)重后遺癥，與并發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)不良等密切相關(guān)，死亡率高，吞咽功能障礙與發(fā)病部位和發(fā)作次數(shù)有關(guān)[5]，其中腦干、雙側(cè)皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)中樞和腦干吞咽中樞受損是發(fā)生永久性吞咽障礙的原因[6]，復(fù)發(fā)組的吞咽障礙發(fā)生幾率明顯升高，另外，年齡>70歲是缺血性卒中后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病是卒中后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[7]。

高血壓病是腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素，兩組患者高血壓病檢出率無(wú)明顯差異，可能兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率較高有關(guān)。高血壓與卒中的危險(xiǎn)性也應(yīng)辨證地看，并非血壓越低危險(xiǎn)越小，對(duì)于無(wú)頸動(dòng)脈狹窄者血壓高低與缺血性腦卒中正相關(guān)，對(duì)于有單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞者不存在相關(guān)性，而雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）者，血壓越低可能缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，國(guó)外大樣本的Cohort研究中的一個(gè)分組試驗(yàn)證實(shí)了這種說(shuō)法[8]。在腦血管病防治中，不同類型降壓藥可有不同的臨床效能。多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)了血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）具有獨(dú)立于降血壓作用之外的腦血管保護(hù)作用，鈣離子拮抗劑（CCBs）具有確切的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，應(yīng)可作為臨床腦卒中預(yù)防的首選抗高血壓治療用藥，如需聯(lián)合用藥此兩者合用可能是最理想的方式[9]。

本文觀察復(fù)發(fā)組2型糖尿病患病率明顯高于未復(fù)發(fā)組，兩組雖然全部為非房顫性腦卒中患者，復(fù)發(fā)組心功能不全患者明顯多于未復(fù)發(fā)組，說(shuō)明心功能不全患者腦卒中復(fù)發(fā)率更高，也是非房顫性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是常用的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，是基于對(duì)各種危險(xiǎn)因素分層積分而設(shè)計(jì)的，對(duì)提高一級(jí)預(yù)防的效果有意義，已有不少有效、可行的模型應(yīng)用于預(yù)防實(shí)踐[10]。有研究證明在卒中發(fā)生前，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)往往出現(xiàn)異常損害，檢測(cè)腦血流量、血流速度、外周阻力、臨界壓、舒張壓與臨界壓差值等指標(biāo)，可獨(dú)立于其他常見危險(xiǎn)因素起預(yù)警作用，所以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在腦卒中危險(xiǎn)度評(píng)估和高危個(gè)體篩查中具有重要價(jià)值[11]，本文復(fù)發(fā)組中糖尿病和心功能不全的發(fā)生率較高，可能與老年糖尿病患者并發(fā)自主神經(jīng)功能病變及心功能不全患者代償能力下降有關(guān)，而易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。

綜上所述，對(duì)于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個(gè)需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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[11]黃久儀，曹奕豐，楊永舉，等.腦卒中發(fā)生前血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常變化[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2007，22（3）：287-289.

（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對(duì)于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個(gè)需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

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（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對(duì)于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語(yǔ)言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個(gè)需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

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（收稿日期：2014_2_20）