陳哲萌+尤克+王蕾

[摘要]目的比較非瓣膜病性心房顫動(dòng)中持續(xù)性心房顫動(dòng)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的差異。方法回顧性分析資料完整的非瓣膜病性心房顫動(dòng)合并腦梗死患者的臨床資料，將其分為持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，分析比較兩組患者的年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動(dòng)脈硬化、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、D_二聚體和纖維蛋白原（FIB）水平；根據(jù)頭顱影像學(xué)病灶分布的特點(diǎn)，分析兩組間發(fā)病機(jī)制及惡性大腦中動(dòng)脈梗死發(fā)生率的差異。結(jié)果兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、LDL_C、D_二聚體、FIB水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者栓塞型、分水嶺型、栓塞+分水嶺型3種發(fā)病機(jī)制比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但穿支動(dòng)脈型在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），惡性大腦中動(dòng)脈梗死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論陣發(fā)性心房顫動(dòng)中非心源性因素導(dǎo)致的腦梗死可能比持續(xù)性心房顫動(dòng)更多見(jiàn)，兩者有導(dǎo)致惡性大腦中動(dòng)脈梗死同樣的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；心房顫動(dòng)；陣發(fā)性；持續(xù)性

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7+5；R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009_816X（2014）03_0211_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.12心房顫動(dòng)是臨床常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，是缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是竇性心律患者的5倍[1]。隨著臨床對(duì)心房顫動(dòng)關(guān)注度的提高，越來(lái)越多的陣發(fā)性心房顫動(dòng)被檢出。本文就持續(xù)性心房顫動(dòng)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行比較，探討兩者與腦梗死的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2011年1月1日至2013年9月30日在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的資料完整的非瓣膜病性心房顫動(dòng)合并腦梗死的患者共188例，根據(jù)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及相關(guān)病史記錄證實(shí)有心房顫動(dòng)的存在，并根據(jù)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間將患者分為持續(xù)性心房顫動(dòng)組和陣發(fā)性心房顫動(dòng)組。持續(xù)性心房顫動(dòng)組共138例，男60例，女78例，年齡53～92（76.65±7.61）歲；陣發(fā)性心房顫動(dòng)組共50例，男36例，女14例，年齡45～92（77.78±9.67）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心房顫動(dòng)：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天，不能自行終止者[2]。陣發(fā)性心房顫動(dòng)：在去除可逆病因的條件下，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7天，可反復(fù)發(fā)作，能自行終止者[2]。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合2005年中國(guó)腦血管病防治指南中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)頭顱MRI檢查確診為腦梗死。惡性大腦中動(dòng)脈梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷依據(jù)MRI檢查至少大于1/2大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死、或包括部分大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，意識(shí)水平下降至嗜睡-昏迷[3]。

1.2方法：回顧性分析患者病歷資料，比較兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動(dòng)脈硬化、低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）、D_二聚體和纖維蛋白原（FIB）水平及腦梗死影像學(xué)發(fā)病機(jī)制分型方面的差異。頸動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照頸部血管超聲檢查結(jié)果，以動(dòng)脈內(nèi)膜光滑、頸動(dòng)脈內(nèi)膜<1.0mm者為動(dòng)脈形態(tài)正常者，否則為頸動(dòng)脈硬化。根據(jù)頭顱核磁共振彌散加權(quán)成像上病灶分布的特點(diǎn)將腦梗死發(fā)病機(jī)制分型為（1）栓塞型梗死（包括主干、皮層支梗死），（2）分水嶺型梗死，（3）栓塞合并分水嶺型梗死，（4）穿支動(dòng)脈型梗死（穿支動(dòng)脈區(qū)域的孤立梗死灶）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料的比較：兩組患者在年齡、高血壓史、糖尿病史、頸動(dòng)脈硬化、LDL_C、D_二聚體和FIB水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

[例（%）]持續(xù)性心房顫動(dòng)（n=138）76.65±7.6196（69.57）24（17.39）2.58±1.041709.98±1647.144.82±6.0899（71.74）陣發(fā)性心房顫動(dòng)（n=50）77.78±9.6732（64.00）6（12.00）2.32±0.841800.80±2722.203.54±0.6035（70.00）2.2兩組患者腦梗死影像學(xué)發(fā)病機(jī)制分型比較：兩組患者在栓塞型、分水嶺型、栓塞+分水嶺型3種發(fā)病機(jī)制發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但穿支動(dòng)脈型在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），

.3兩組患者惡性大腦中動(dòng)脈梗死發(fā)生率比較：持續(xù)性心房顫動(dòng)組有25例并發(fā)惡性大腦中動(dòng)脈梗死，占18.12%（25/138），陣發(fā)性心房顫動(dòng)組有5例并發(fā)惡性大腦中動(dòng)脈梗死，占10.00%（5/50）。惡性大腦中動(dòng)脈梗死的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。一般人群心房顫動(dòng)發(fā)生率為0.40%～1.00%，對(duì)中國(guó)35～85歲的自然人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)人心房顫動(dòng)患病率約為0.61%，其中心房顫動(dòng)者腦卒中的發(fā)生率為12.00%，非瓣膜病性心房顫動(dòng)占心房顫動(dòng)患者的比例為65.20%[4]。心房顫動(dòng)時(shí)由于心房失去有效收縮能力，導(dǎo)致心排出量明顯降低，左心房?jī)?nèi)血流速度減慢甚至淤積，血粘度、血凝固性改變，可促使附壁血栓的形成和脫落，血栓脫落后常引起患者體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，而其中85%為缺血性腦卒中。相關(guān)研究認(rèn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)有并發(fā)腦梗死相似的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

本研究?jī)山M患者在常見(jiàn)的腦梗死高危因素如年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、頸動(dòng)脈硬化等方面并無(wú)差異，在常見(jiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)D_二聚體、FIB方面也無(wú)差異。在兩組的發(fā)病機(jī)制的分型比較中發(fā)現(xiàn)，栓塞是非瓣膜病性心房顫動(dòng)引起腦卒中最重要的發(fā)病機(jī)制，兩組中共有123例患者（占總?cè)藬?shù)65.43%）存在栓塞型（包括單純栓塞型和栓塞+分水嶺型）的表現(xiàn)。而由于非瓣膜病性心房顫動(dòng)多見(jiàn)于老年人，多存在糖尿病、高血壓、血脂異常、頸動(dòng)脈斑塊等基礎(chǔ)病，在此基礎(chǔ)上易并發(fā)腦血管狹窄，心房顫動(dòng)時(shí)由于心臟排血量減少，導(dǎo)致腦灌注量減少而發(fā)生分水嶺腦梗死，因而分水嶺梗死也是非瓣膜病性心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死的重要機(jī)制。在本研究中存在分水嶺型（包括單純分水嶺型和栓塞+分水嶺型）發(fā)病機(jī)制的患者共有71例（占總?cè)藬?shù)的37.76%），提示分水嶺型梗死在非瓣膜病性心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死的患者中是常見(jiàn)的。本研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)所致的腦梗死在這兩種發(fā)病機(jī)制上并無(wú)差異。但在穿支動(dòng)脈型上陣發(fā)性心房顫動(dòng)比持續(xù)性心房顫動(dòng)更多見(jiàn)，這與國(guó)外Staszewski等[5]的報(bào)道相一致。提示在陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者中非心源性因素如穿支動(dòng)脈病或穿支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的梗死可能要比持續(xù)性心房顫動(dòng)多見(jiàn)。在惡性大腦中動(dòng)脈主干閉塞的發(fā)生率上兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)和持續(xù)性心房顫動(dòng)有著同樣的風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致危重型卒中。由于隨訪困難，本研究未對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后的隨訪觀察。

目前對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的篩查已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已提出了通過(guò)評(píng)分確定一些可能合并心房顫動(dòng)的高?；颊呷鏢TAF評(píng)分[6]，對(duì)于STAF評(píng)分高者（至少≥5分者），應(yīng)進(jìn)一步篩查陣發(fā)性心房顫動(dòng)[7]，包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、短期內(nèi)多次12導(dǎo)心電圖檢查甚至延長(zhǎng)至30天的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率，更好地對(duì)這部分患者進(jìn)行抗血栓預(yù)防，減少卒中事件的再發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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[7]劉小艷，黎泳欣，徐安定，等.STAF評(píng)分在缺血性卒中患者心房顫動(dòng)篩查的作用[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（9）：534-537.

（收稿日期：2014_1_3）

目前對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的篩查已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已提出了通過(guò)評(píng)分確定一些可能合并心房顫動(dòng)的高?；颊呷鏢TAF評(píng)分[6]，對(duì)于STAF評(píng)分高者（至少≥5分者），應(yīng)進(jìn)一步篩查陣發(fā)性心房顫動(dòng)[7]，包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、短期內(nèi)多次12導(dǎo)心電圖檢查甚至延長(zhǎng)至30天的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率，更好地對(duì)這部分患者進(jìn)行抗血栓預(yù)防，減少卒中事件的再發(fā)。

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（收稿日期：2014_1_3）

目前對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的篩查已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已提出了通過(guò)評(píng)分確定一些可能合并心房顫動(dòng)的高危患者如STAF評(píng)分[6]，對(duì)于STAF評(píng)分高者（至少≥5分者），應(yīng)進(jìn)一步篩查陣發(fā)性心房顫動(dòng)[7]，包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、短期內(nèi)多次12導(dǎo)心電圖檢查甚至延長(zhǎng)至30天的動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率，更好地對(duì)這部分患者進(jìn)行抗血栓預(yù)防，減少卒中事件的再發(fā)。

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（收稿日期：2014_1_3）