陳 超 徐金玉 常永欣 趙 波 馬克欣 蔣楣璐

河南焦作同仁醫(yī)院普外科 焦作 454150

膽總管結(jié)石以中下段最為常見，隨著膽總管逐步擴(kuò)張或者結(jié)石逐漸增大、增多，結(jié)石上下移動(dòng)或者結(jié)石堆積可以導(dǎo)致肝總管受累，因此膽總管結(jié)石指包括肝總管在內(nèi)的整個(gè)肝外膽管結(jié)石［1-2］。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石主要方法，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，各種微創(chuàng)手術(shù)已用于膽總管結(jié)石的治療。本研究旨在探討腹腔鏡膽道探查取石術(shù)(LCBDE)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽總管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 -04—2013 -07 間我院收治的142例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各71例。兩組患者性別、年齡等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2 組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組:行LCBDE 聯(lián)合LC。頭高腳低仰臥位，右側(cè)身體抬高。腹部打孔，位置與四孔法LC 手術(shù)一致。(1)對(duì)膽囊三角進(jìn)行鈍性解剖，認(rèn)清膽囊管、肝總管、膽總管之間的關(guān)系。在膽囊三角內(nèi)對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖，用生物夾對(duì)膽囊管、膽囊動(dòng)脈進(jìn)行夾閉，將膽囊動(dòng)脈及膽囊管切斷，切除膽囊。(2)切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，從劍突下套管進(jìn)入膽道鏡取石。根據(jù)術(shù)中膽道鏡觀察情況，留置“T”管引流或者一期縫合膽總管切口。對(duì)照組:行經(jīng)十二指腸鏡Oddi 括約肌切開取石術(shù)(EST)聯(lián)合LC 治療。在十二指腸鏡下行乳頭插管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入膽管后推注造影劑，明確膽管內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)目。當(dāng)結(jié)石直徑＜1.5 cm 且＜3 枚時(shí)，給予EST。Oddi 括約肌切開長(zhǎng)度一般為0.5～0.8 cm，可用氣囊導(dǎo)管取石或網(wǎng)籃取石。手術(shù)成功后留置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)禁食、抗炎、補(bǔ)液，無意外情況則在術(shù)后1～3 d 內(nèi)行鼻膽管造影術(shù)，確定是否存在膽道殘余結(jié)石。在全麻下行LC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。組間計(jì)量資料比較采用u 檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料百分率的比較采用四格表x2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率 觀察組中2例患者由于膽總管下端結(jié)石嵌頓，取石失敗，手術(shù)成功率為97.18%。對(duì)照組有9例取石失敗，手術(shù)成功率為87.32%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用的比較 (±s)

表2 2 組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用的比較 (±s)

組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 住院費(fèi)用(元)觀察組69 116 ±15 7 524 ±279對(duì)照組62 34 ±5 11 540 ±580

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組7例發(fā)生膽瘺、3例發(fā)生膽總管結(jié)石殘留，并發(fā)癥發(fā)生率14.49%(10/69)。對(duì)照組8例發(fā)生急性胰腺炎，4例發(fā)生急性膽管炎，2例發(fā)生膽總管結(jié)石殘留，1例發(fā)生十二指腸穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率24.19%(15/62)。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。8例急性胰腺炎經(jīng)禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胃酸及胰液分泌等保守治療9～16 d 后治愈。7例膽瘺患者經(jīng)持續(xù)引流8～10 d 后治愈。4例急性膽管炎患者經(jīng)抗感染治療后治愈。1例十二指腸穿孔患者經(jīng)開腹手術(shù)修補(bǔ)腸穿孔、腹腔引流后治愈。

3 討論

原發(fā)性膽總管結(jié)石是指膽總管內(nèi)形成的結(jié)石，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降到膽總管［3］。繼發(fā)性膽總管結(jié)石是膽囊內(nèi)結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管的結(jié)石?；颊叩呐R床癥狀與膽總管阻塞程度、膽道感染與否等因素相關(guān)。當(dāng)合并膽道感染時(shí)，患者常出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸癥狀。此時(shí)若梗阻未解除，可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎，患者很快出現(xiàn)嗜睡或譫語、煩躁、昏迷、血壓下降、酸中毒等感染性休克癥狀，如不及時(shí)治療，常在1～2 d 甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)循環(huán)衰竭而死亡［4］。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石最主要的方法。本組結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組，而住院費(fèi)用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。說明LCBDE 聯(lián)合LC 治療膽總管結(jié)石療效確切。術(shù)者熟練掌握膽道鏡取石和腹腔鏡操作等技術(shù)，是提高手術(shù)成功率的重要保證［5］。

［1］鐘繼紅，鄒多武，張敏敏，等. 十二指腸乳頭括約肌切開聯(lián)合大柱狀球囊擴(kuò)張對(duì)取出困難膽總管結(jié)石的療效分析［J］.中華消化雜志，2013，33(5):338 -340.

［2］曹杰，劉芳，施進(jìn)，等. 透明帽在胃大部切除畢Ⅱ式吻合術(shù)后膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石中的應(yīng)用［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(12):698 -700.

［3］李波，陳安平，索運(yùn)生，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中聯(lián)合十二指腸鏡治療正常直徑膽總管結(jié)石158例［J］. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(1):36 -40.

［4］熊斌，顧自強(qiáng). 老年人急性梗阻性化膿性膽管炎72例療效觀察［J］. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(14):1 985 -1 986.

［5］李紅陽，周世驥，王薇，等. 腹腔鏡膽道探查取石術(shù)90例臨床分析［J］. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(4):323 -324，330.