顧戈平周謙君

1) 江蘇泰州市第三人民醫(yī)院胸外科 泰州 225300 2) 上海市第一人民醫(yī)院胸外科 上海 200000

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中較為多見(jiàn)的疾病之一，約占55%［1］。以4～7 肋為好發(fā)部位，其中多根多處骨折患者可因胸痛劇烈而致呼吸受限，肺活量減少，氣道分泌物積聚，引發(fā)肺部感染、肺不張、肺功能減低等。部分患者可因胸壁不穩(wěn)定，浮動(dòng)胸壁，連枷胸致呼吸循環(huán)病理生理改變而發(fā)生嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙危及患者生命。臨床以保守治療和手術(shù)固定為主要手段。但非手術(shù)治療在恢復(fù)期仍可出現(xiàn)骨折端進(jìn)行性移位，導(dǎo)致或加重胸廓畸形出現(xiàn)。2006 -06—2013 -06，我科對(duì)109例多根多處肋骨骨折患者分別實(shí)施保守治療和手術(shù)固定治療，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組109例患者，男52例，女24例;年齡20～70 歲，平均(40.26 ±4.18)歲。住院時(shí)間12～16 d，平均(11.68±1.24)d。車禍傷65例，墜落傷36例，其他外傷8例。肋骨骨折數(shù)為3～10 條，均為單側(cè)多發(fā)、多段肋骨骨折。

1.2 方法 根據(jù)患者意愿對(duì)30例患者采用爪型肋骨接骨板肋骨內(nèi)固定術(shù)。采用純鈦?zhàn)π屠吖墙影?常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。10例患者采用肋骨固定釘肋骨內(nèi)固定術(shù)(肋骨固定釘采用聚一L，乳酸合成樹(shù)脂制人工骨，日本郡株式會(huì)社醫(yī)用材料研究所)。69例采取保守治療。39例手術(shù)患者采用氣管插管全麻。根據(jù)影像學(xué)資料將骨折部位分為背段(后正中線至腋后線)、外側(cè)段(腋前線至腋后線)和前段(前正中線至腋前線)。其中背段骨折采用聽(tīng)三角切口，上方游離斜方肌與肩胛骨的附著點(diǎn)并切斷部分菱形肌，下方游離背闊肌可顯露第3～8 肋骨背段和部分外側(cè)段。外側(cè)段骨折采用腋下橫切口或直切口。游離背闊肌前緣，順前鋸肌纖維方向分開(kāi)肌肉顯露肋骨可顯著減少肌肉的損傷。近胸骨旁的肋骨骨折采用骨折部位小切口直接顯露。腋下切口最為常用，但需注意勿損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。先行胸腔探查、異物清理、血管結(jié)扎、臟器修補(bǔ)術(shù)，然后顯露肋骨斷端。根據(jù)傷情分別采用:(1)肋骨固定釘肋骨內(nèi)固定術(shù);需剝離骨膜后，根據(jù)骨孔尺擴(kuò)髓情況選擇合適釘徑。先順肋骨弧度插入一側(cè)髓腔，將骨折端分離使固定釘插入另一端髓腔。兩端加壓使骨折對(duì)合滿意，骨折端用可吸收縫線或絲線縫扎防止滑脫，縫合剝離的骨膜，防止肋床血腫或積液。(2)爪型肋骨接骨板肋骨內(nèi)固定術(shù):實(shí)施純鈦肋骨爪者只需要將肋間外肌分離，用布巾鉗將肋骨斷端對(duì)合。根據(jù)肋骨大小及骨折線選擇肋骨爪的型號(hào)。將肋骨爪的上下兩根爪分別抓住骨折線的上下肋骨上，無(wú)需過(guò)度游離骨膜及肋間血管神經(jīng)，將肋間外肌縫合。術(shù)后對(duì)部分患者留置胸腔引流管，以利于清理肺部分泌物［1］。69例采取胸帶固定、抗感染，祛痰、止血、止痛等保守治療。有浮動(dòng)胸壁的患者急診手術(shù)固定，拒絕手術(shù)的患者胸部加壓固定。

2 結(jié)果

本組109例均順利完成治療，無(wú)死亡病例。手術(shù)內(nèi)固定患者術(shù)后疼痛明顯緩解，內(nèi)固定胸廓穩(wěn)定。肋骨釘有滑脫1例，肋骨爪固定肋骨穩(wěn)定性更好對(duì)位更好，無(wú)滑脫及錯(cuò)位等。兩種手術(shù)方法均無(wú)其他明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月均能從事一般性體力勞動(dòng)，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查肋骨片發(fā)現(xiàn)骨折端骨性愈合。保守治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥56例(81.16%)。其中下肢靜脈血栓6例、胸腔積液22例、肺部感染18例、氣胸10例。手術(shù)患者、保守治療患者從事體力勞動(dòng)時(shí)間≥6個(gè)月。見(jiàn)表1。

表1 3 組治療結(jié)果比較 ［例(%)］

3 討論

反常呼吸是胸部創(chuàng)傷早期死亡原因之一［2］。多根多處肋骨骨折可造成胸壁不穩(wěn)定，胸壁軟化、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、連枷胸等而導(dǎo)致呼吸循環(huán)病理生理改變。以往多采用寬膠布繃帶、多頭胸帶包扎固定、牽引架牽引固定等方法，但治療效果欠佳。牽引固定術(shù)的缺點(diǎn)是穩(wěn)定性差?；颊咧辽倥P床半個(gè)月不能活動(dòng)，有較多肺部并發(fā)癥。包扎固定易使胸壁塌陷。而呼吸機(jī)通氣正壓內(nèi)固定治療在糾正患者低氧血癥良好，但在固定浮動(dòng)胸壁效果差。筆者認(rèn)為多根多處肋骨骨折只要無(wú)手術(shù)禁忌，經(jīng)濟(jì)條件允許且合理評(píng)估病情的基礎(chǔ)上即可早期積極施行肋骨骨折的內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)合并有胸內(nèi)損傷且有開(kāi)胸指征者。(2)浮動(dòng)胸壁，反常呼吸明顯。(3)多根多處肋骨骨折且骨折端移位明顯。(4)肋骨骨折致胸廓畸形，雖無(wú)反常呼吸，但骨折壓迫肋間神經(jīng)或骨折端直接刺激或造成患者胸痛頑固。(5)并有肋間血管損傷，血胸引流后血性引流液未見(jiàn)減少繼續(xù)增多［3］。理想手術(shù)時(shí)間是傷后48～72 h，通常只需固定3～5 根肋骨，不需要每根肋骨骨折都固定。我們采用可吸收肋骨固定釘肋骨骨髓腔內(nèi)同定術(shù)或肋骨爪內(nèi)固定術(shù)治療，使肋骨對(duì)位、對(duì)線良好，愈合時(shí)間縮短，縮短住院天數(shù)，避免二次手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定法優(yōu)點(diǎn)是緩解胸痛，通過(guò)手術(shù)迅速牢固恢復(fù)胸廓的完整性，且患者可早期下床，減少并發(fā)癥［4］。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多咳痰和多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，謹(jǐn)防出現(xiàn)回滯倒流情況，發(fā)生肺部感染［5-6］。肋骨釘內(nèi)固定術(shù)因肋骨釘主要是作用于骨髓腔，前提是骨髓腔要完整，骨折線不要過(guò)長(zhǎng)。骨折線較長(zhǎng)或骨折斷碎骨片較多時(shí)，一般咳嗽或有外在暴力時(shí)，肋骨釘易滑出骨髓腔外固定失敗。而肋骨爪穩(wěn)定性更好，能耐受一般暴力，固定效果較好。但本組應(yīng)用的例數(shù)不多，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果尚有待于進(jìn)一步觀察和總結(jié)。

總之，對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折患者，早期實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)能達(dá)到穩(wěn)定胸壁，縮短機(jī)械輔助通氣時(shí)間，減少肺部并發(fā)癥，消除胸壁畸形，積極恢復(fù)呼吸功能，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。

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