徐玲玉 江 勇 楊 瀾

蘇州大學附屬第三醫(yī)院 常州 213000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，有數(shù)據(jù)顯示我國女性乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在大城市中已躍居女性惡性腫瘤之首。乳腺癌的診治近年來取得飛速發(fā)展，治療模式也在不斷更新，大量研究證實乳腺癌是一種全身疾病，在早期即可能存在微轉(zhuǎn)移。在個體化治療的時代，新輔助化療已成為乳腺癌的重要治療方式之一。Her-2(人表皮因子生長受體)是乳腺癌明確的預(yù)后指標和藥物治療效果的預(yù)測指標，曲妥珠單抗的問世改變了Her-2 陽性乳腺癌的預(yù)后，使患者獲益。而Her -2陰性乳腺癌的治療模式目前仍是研究的熱點，本研究旨在通過對我院78例術(shù)前空芯針穿刺明確診斷為Her -2 陰性乳腺癌的患者的觀察，了解激素受體、Ki-67、P53 與蒽環(huán)類新輔助化療療效的相關(guān)性，尋找Her -2 陰性乳腺癌新輔助化療療效的預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 -01—2013 -10 間我院收治的乳腺癌患者78例，均為女性，年齡34～69 歲，中位年齡52.6 歲。術(shù)前行空芯針穿刺明確病理及免疫組化類型，78例均為浸潤性導(dǎo)管癌。Her-2 檢測均為陰性，分期均在IIB 期以上。ER、PR 雙陽或單陽者42例，ER、PR 雙陰性者36例，Ki-67 陽性者46例，Ki-67 陰性者32例，P53 陽性者31例，P53 陰性者47例?；熐绑w表標記腫塊大小，做好記錄。

1.2 免疫組化染色方法 所有乳腺組織標本均用4%甲醛固定24 h，常規(guī)石蠟包埋后連續(xù)切片，HE 染色，光鏡觀察。采用免疫組化SP 法染色。

1.3 評判標準 (1)Her -2 標準:Her -2 陽性細胞為膜著色，不著色為陰性，著色陽性細胞數(shù)＞10%為陽性，其中著色弱且不連續(xù)為弱陽性(+)，著色中等部分不連續(xù)為陽性(+ +)，著色強且連續(xù)為強陽性(+ + +)。由于未對Her -2(+ +)的病例進一步進行FISH 檢測，本研究將Her -2(+ +)及以下者定義為陰性。(2)ER、PR 標準:腫瘤細胞無細胞核棕黃染色≤10%的細胞核較弱棕黃染色為陰性，＞10%的細胞核棕黃染色則為陽性。(3)Ki-67 標準:以腫瘤細胞核呈棕色為陽性細胞，著色細胞比例＞25%定為陽性。(4)P53 標準:P53 蛋白陽性表達主要定位于細胞核，癌細胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒著色即為P53 陽性細胞。陽性細胞＞10%定義為P53 陽性。

1.4 化療方案 新輔助化療方案為AC 或CEF 方案4周期，具體為:(1)AC 方案，環(huán)磷酰胺600 mg/m2靜注第1 天，表阿霉素90 mg/m2靜脈注射第1 天，1 次/21 d。(2)CEF 方案，環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜注第1 天，表阿霉素90 mg/m2靜注第1 天，氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈持續(xù)滴注第1、8 天，1 次/21 d。

1.5 療效評價 所有患者接受四周期化療后測量腫塊大小，做好記錄。臨床療效按照WHO 的RECIST 的單徑測量標準評價:測量腫塊最大徑線。完全緩解(CR):所有目標病灶消失。部分緩解(PR):基線病灶長徑總和縮小≥30%。疾病進展(PD):基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。疾病穩(wěn)定(SD):基線病灶長徑總和有縮小但未達PR 或有增加但未達PD。總有效率(RR)=CR+PR。病理療效:患者行四周期化療后行乳房切除術(shù)或保乳術(shù)，切除標本用10%福爾馬林固定，對肉眼見有殘余病變的腫塊區(qū)和腫物旁區(qū)多點取材。所有取材標本行常規(guī)石蠟固定切片，HE 染色。根據(jù)腫瘤細胞出現(xiàn)變性壞死反應(yīng)的面積分為5 級(Miller and payne)。G1:個別癌細胞有變化，但總數(shù)未減少。G2:癌細胞少量減少，但總數(shù)量級仍高。G3:癌細胞中度減少，最高可減少達90%。G4:癌細胞顯著減少，僅見分散的細胞簇。G5:原腫瘤部位已無癌細胞，即pCR?；熀蠼M織病理達到G4 和G5 者視為有效，達到G3 者視為穩(wěn)定，達到G1 和G2 者視為無效。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。臨床資料的描述采用百分比。激素受體、Ki -67、P53 與新輔助化療療效關(guān)系采用t 檢驗。檢驗水準為α =0.05，P ＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 激素受體與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的相關(guān)性 42例ER、PR 雙陽或單陽患者，臨床完全緩解2例，部分緩解14例，疾病進展3例，疾病穩(wěn)定23例，總有效率(CR +PR)38.10%。其中病理療效達到G1 者9例，G2 者9例，G3 者18例，G4 者6例，G5 者2例。術(shù)后病理有效率(G4 + G5)19.08%。36例ER、PR 雙陰性患者，臨床完全緩解5例，部分緩解21例，疾病進展2例，疾病穩(wěn)定8例，總有效率(CR + PR)72.22%。其中病理療效達到G1 者4例，G2 者5例，G3 者10例，G4 者11例，G5 者6例。術(shù)后病理有效率(G4 +G5)47.22%。激素受體雙陽或單陽者與激素受體雙陰者相比，臨床總有效率及術(shù)后病理有效率差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 激素受體與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的關(guān)系 ［例數(shù)(%)］

2.2 Ki-67 與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的相關(guān)性 78例乳腺癌患者中Ki -67 陽性表達46例，臨床療效總有效率(CR+PR)27例(58.70%)。其中術(shù)后病理有效率(G4 +G5)24例(52.17%)。Ki-67 陰性表達32例，臨床療效總有效率(CR+PR)13例(40.63%)，術(shù)后病理有效率(G4 +G5)7例(21.88%)。臨床總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，術(shù)后病理有效率差異比較均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 Ki-67 與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的關(guān)系 ［例數(shù)(%)］

2.3 P53 與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的相關(guān)性 78例乳腺癌患者中P53 陽性表達31例，臨床療效總有效率(CR+PR)14例(45.16%)，其中術(shù)后病理有效率(G4 +G5)11例(35.48%)。P53 陰性表達47例，臨床療效總有效率(CR +PR)18例(38.29%)，術(shù) 后 病 理 有 效 率(G4 + G5)13例(27.66%)。臨床總有效率及術(shù)后病理有效率差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 P53 與Her-2 陰性乳腺癌蒽環(huán)類新輔助化療療效的關(guān)系 ［例數(shù)(%)］

3 討論

新輔助化療又稱術(shù)前化療，是指對非轉(zhuǎn)移性腫瘤在局部治療前進行的全身性、系統(tǒng)性的細胞毒性藥物治療。其可降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除及保乳可能，控制亞臨床轉(zhuǎn)移，并且可以測試個體化療藥物的敏感性。大樣本隨機對照研究，NSABP B18及國內(nèi)研究顯示，新輔助化療組和術(shù)后輔助化療組的總生存率相同，但新輔助化療組出現(xiàn)完全緩解的患者預(yù)后更好［1-2］。目前我國新輔助化療已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床分期IIB 期以上乳腺癌患者。國內(nèi)［3］及國外許多研究針對激素受體、Ki -67、P53 在新輔助化療前后的變化及其表達是否能預(yù)測新輔助化療的療效，其中后者對于指導(dǎo)臨床實踐更具有舉足輕重的作用，但各家結(jié)果報道不一，仍存在爭議。

ER、PR 的表達對于乳腺癌患者具有重要意義，一是可預(yù)測患者的預(yù)后，二是內(nèi)分泌治療的依據(jù)。但ER、PR 的表達與新輔助化療療效的關(guān)系，有無相關(guān)性，尚無定論。有研究認為［4］，ER陰性的腫瘤細胞對于阿霉素類藥物具有很高的敏感性，且隨腫瘤細胞的擴增能力增強，對化療敏感性也隨之增加，ER 陰性的腫瘤較ER 陽性的腫瘤復(fù)制能力更強，對化療可能更加敏感。歐洲乳腺癌協(xié)作試驗［5］總結(jié)1 350例接受新輔助化療乳腺癌患者，ER 陽性患者達到pCR 率為12%，而ER 陰性患者pCR 率則高達42%。本組顯示激素受體雙陽或單陽者與激素受體雙陰者相比，臨床總有效率及術(shù)后病理有效率有顯著性差異，提示ER、PR雙陰性者新輔助化療療效較高。

Ki-67 是一種定位于細胞核、半衰期短、與增殖相關(guān)的非組蛋白核蛋白，除G0 期、G1 早期外，其他各期均有表達，M 期達到高峰。研究表明［6］Ki-67 與腫瘤的發(fā)生、侵襲、種植與轉(zhuǎn)移過程相關(guān)。Ki-67 在正常組織的靜息細胞中幾乎不表達，而在增生組織中廣泛表達。Ki-67 陽性表達率高，反映腫瘤細胞增殖活性強、惡性程度高，患者預(yù)后差。有研究認為［7］，Ki -67 可作為乳腺癌新輔助化療的敏感性指標，化療藥物對增殖活躍的細胞殺傷力更強，并誘導(dǎo)其凋亡。有研究表明［8］，Ki-67 表達＞20%的患者在新輔助化療后有更多獲益。本組結(jié)果顯示Ki -67 陽性者與Ki-67 陰性者相比，臨床總有效率未見顯著性差異(P ＞0.05)，術(shù)后病理有效率有顯著性差異(P ＜0.05)。提示Ki -67陽性者可能新輔助化療療效更高。

P53 是乳腺癌中研究最多的抑癌基因，野生型P53 與細胞周期的調(diào)控、DNA 修復(fù)、細胞凋亡有重要的相關(guān)性，主要通過誘導(dǎo)可逆或不可逆的細胞周期阻滯，提高DNA 的修復(fù)能力和抑制新生血管形成，發(fā)揮其抑制增殖的作用，突變型P53 失去其抑癌作用。有報道認為［9］，突變型P53 可以抑制野生型的活性，引起細胞轉(zhuǎn)化，促進細胞惡變、延遲或組織細胞凋亡，由于半衰期延長，免疫組化檢測到的P53 均為突變型，P53 突變與乳腺癌的預(yù)后不良顯著相關(guān)。研究表明［10-11］，P53 陽性患者對蒽環(huán)類藥物敏感性差，可能與突變P53 保護腫瘤細胞逃避化療藥物誘導(dǎo)的凋亡有關(guān)。本研究顯示，P53 陽性組與P53 陰性組相比，臨床總有效率及術(shù)后病理有效率未見顯著性差異(P ＞0.05)。提示P53 表達與新輔助化療療效無明顯相關(guān)。

本研究提示Her-2 陰性乳腺癌患者中ER、PR 雙陰、Ki-67陽性者與蒽環(huán)類新輔助化療療效相關(guān)，療效較好，但其是否為新輔助化療取得PCR 的預(yù)測因子，尚待大樣本的臨床研究進一步證實，且腫瘤對于化療的敏感性受多種因素的影響，結(jié)合其他生物學標記物進行綜合分析可能更全面預(yù)測新輔助化療療效，指導(dǎo)臨床實踐。

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