劉智輝

河南舞陽縣中心醫(yī)院麻醉科 舞陽 462400

鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，其中兒童及青壯年多見。鎖骨骨折分為近段骨折、中段骨折及遠(yuǎn)段骨折［1-3］?；颊叱０橛泄钦厶幪弁?、腫脹、皮下淤血、壓痛或變形等癥狀［4-5］。在骨折畸形部位上?？捎|到移位的骨折斷端，如骨折移位合并重疊、肩峰與胸骨柄間距變短等［6］。常采用臂叢肌間溝阻滯麻醉手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，強(qiáng)力、高效鎮(zhèn)痛藥物被廣泛使用，其良好的鎮(zhèn)痛作用可與針刺麻醉的安全性起到互補(bǔ)作用。2012 -01—2013 -01，我們對35例鎖骨骨折手術(shù)患者在使用針刺麻醉的基礎(chǔ)上，輔以瑞芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，毒副作用低，手術(shù)安全性高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例患者均伴有不同程度的鎖骨骨折處疼痛及腫脹癥狀，經(jīng)X 線及CT 等影像學(xué)檢查并結(jié)合患者自身癥狀，確定診斷為鎖骨骨折。隨機(jī)將70例患者分為兩組，各35例。觀察組中男19例，女16例;對照組中男20例，女15例;兩組患者性別、年齡等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2 組的一般資料對比

1.2 方法 對照組選用臂叢肌間溝阻滯麻醉:患者取枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在其患側(cè)肩下墊一個薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙。三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動。穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G 注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方約C5 橫突處推進(jìn)。穿過淺筋膜后有脫空感，隨后注人局麻藥。成人約15～25 mL。觀察組選用針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼:患者取枕平臥位，頭向健側(cè)，充分顯露胸鎖乳突肌。用5 cm的毫針在患側(cè)扶突穴處避開血管部位平行進(jìn)針入皮下。隨后將針連接于電針器的輸出端。逐漸加大電針刺激強(qiáng)度至患者局部出現(xiàn)麻木感。麻木區(qū)范圍與手術(shù)操作區(qū)域相符。再將針用膠布固定好待用。用同樣方法在患者患側(cè)合谷穴進(jìn)針、連接、刺激、調(diào)試和固定。應(yīng)用靶控輸注泵進(jìn)行靶控輸注瑞芬太尼0.5 μg/mL。隨時監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸及心率的變化。記錄并比較兩組患者進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)切皮時、手術(shù)開始10 min 及手術(shù)結(jié)束時的氧動力學(xué)檢測結(jié)果(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。

1.3 效果評價 優(yōu):麻醉完全，患者完全無痛。良:手術(shù)無痛，但術(shù)中牽拉時患者有少許不適，采用少量鎮(zhèn)靜藥即可改善。差:麻醉不完善，術(shù)中有刺痛，患者不能耐受，需改用其他方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件統(tǒng)計處理，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果對比 對照組優(yōu)良率82.86 %，觀察組優(yōu)良率94.29%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.162，P =0.046;P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組效果對比

2.2 患者M(jìn)AP、HR、SpO2在各觀察時點(diǎn)比較 觀察組患者進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)切皮時的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)與對照組比較，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者手術(shù)開始10 min 及手術(shù)結(jié)束時的MAP、HR、SpO2等指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué) 意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2 組患者手術(shù)治療過程中的MAP、HR、SpO2 指標(biāo)

3 討論

鎖骨骨折患者在手術(shù)進(jìn)行區(qū)域由臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)共同支配時，若單一應(yīng)用頸叢麻醉或臂叢阻滯麻醉，麻醉效果不理想［7］。而采用聯(lián)合阻滯，雖能達(dá)到完善的阻滯效果，但藥物用量較大，容易出現(xiàn)局部麻醉藥中毒現(xiàn)象［8］。針刺麻醉源于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說，穴位刺激能夠通過刺激機(jī)體內(nèi)源性阿片肽，釋放并調(diào)控閘門機(jī)制，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。扶突穴是頸部手術(shù)常用的針刺麻醉穴位之一。但由于臨床影響因素太多，效果不確切、個體差異明顯，臨床應(yīng)用受到限制。近年來隨著強(qiáng)力高效鎮(zhèn)痛藥物投入使用，其良好的鎮(zhèn)痛作用和針刺麻醉的安全性得到很好的互補(bǔ)。瑞芬太尼是新型的阿片受體激動劑類藥物，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)［10］，該藥物具有起效速度快、作用效果強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，可被血漿和組織中的非特異性酯酶進(jìn)行降解處理，在機(jī)體代謝過程中不會受到肝、腎功能的影響。

綜上所述，針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉效果與臂叢肌間溝阻滯麻醉的效果相當(dāng)，在使用針刺麻醉的基礎(chǔ)上輔以瑞芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，可避免局部麻醉藥毒副作用，增強(qiáng)手術(shù)安全性，減輕患者痛苦，并可保持患者處于清醒的狀態(tài)。因此在鎖骨骨折患者手術(shù)治療過程中起到良好的麻醉效果，值得在臨床應(yīng)用。

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