李志民

河南西平人民醫(yī)院普外科 西平 464300

我國胃癌在各種惡性腫瘤中居首位，由于大多數(shù)早期胃癌 患者無明顯癥狀，故就診時已屬于進(jìn)展期。進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為D2 淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)［1］。由于腫瘤進(jìn)行性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷和圍手術(shù)期的飲食限制，均易造成營養(yǎng)不良而影響患者的預(yù)后。2011 -03—2014 -03，我院對接受胃癌根治術(shù)的患者術(shù)后早期腸進(jìn)行內(nèi)營養(yǎng)支持，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011 -03—2014 -03 間行胃癌根治術(shù)(D2)46例患者。男28例，女18例;年齡38～67 歲。BⅠ式遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)18例，近端胃大部切除、食管胃吻合術(shù)15例，全胃切除、食管空腸Y 式吻合術(shù)13例，均使用吻合器械完成消化道的重建。排除肝腎功能異常及并存代謝性疾病的患者。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各23例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)方式等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 依據(jù)患者基本需要量為104 kJ(kg·d)的原則［1］，兩組患者供給的能量均為120 kJ/(kg·d)左右。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足，可由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。對照組:術(shù)后采取常規(guī)腸外營養(yǎng)支持。(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。(2)禁飲食期間經(jīng)中心靜脈置管滴注卡文(由葡萄糖溶液、生理鹽水、復(fù)方氨基酸液、脂肪乳劑及多種維生素和微量元素配制的三升袋)，1 袋/d。(3)待患者恢復(fù)肛門排氣后拔除胃管。由少量多次飲水、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐步過渡至普食。觀察組:術(shù)后采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(1)完成消化道重建后，在麻醉醫(yī)生的幫助下將鼻腸營養(yǎng)管置入近端空腸，全胃切除患者放置在空-空吻合口遠(yuǎn)端20 cm 處。(2)術(shù)后第1 天由鼻腸營養(yǎng)管緩慢滴注溫生理鹽水250～500 mL，若患者無明顯腹痛、腹脹等不適癥狀，將能全力(紐迪西亞制藥有限公司)500 mL 稀釋1 倍后。經(jīng)輸液泵以50～60 mL/h 速度泵入，若患者無腹痛、腹脹、腹瀉等不適，第2 天將能全力1 000 mL 以75 mL/h 速度泵入。若患者感覺良好，第3 天及以后將能全力1 500～2 000 mL 以80～150 mL/h 速度泵入。待患者恢復(fù)肛門排氣后，拔除胃管，逐漸過度到完全經(jīng)口進(jìn)食質(zhì)后，拔除營養(yǎng)管。(3)營養(yǎng)液均被加熱至40℃左右，根據(jù)患者的胃腸道反應(yīng)，調(diào)節(jié)能全力的速度、溫度和濃度。(5)(4)泵入營養(yǎng)液時，抬高床頭30°～45°，使患者半臥位，防止反流和誤吸。每天用生理鹽水棉球清潔口腔。鼓勵患者適當(dāng)?shù)南麓残凶?，以促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。(5)術(shù)前對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，講解營養(yǎng)支持的方法、意義和注意事項(xiàng)，取得他們的主動配合。營養(yǎng)管和胃管應(yīng)分開固定，防止非計(jì)劃拔脫。(6)所有患者在營養(yǎng)支持期間，嚴(yán)密檢測血糖，并根據(jù)測量值情況檢查結(jié)果皮下注射短效胰島素。

1.3 觀察指標(biāo) 患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及及不良反應(yīng)。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第10 天血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)和外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩周患者術(shù)后一般情況比較 觀察組首次肛門排氣時間、住院時間分別為(51.8 ±7.4)h、(14.6 ±1.2)d，對照組分別為(72.6 ±12.5)h、(17.6 ±1.8)d，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組2例患者開始滴注營養(yǎng)液后出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，1例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液滴速和溫度后緩解。對照組開始進(jìn)食流質(zhì)后2例患者出現(xiàn)輕微腹脹、惡心，經(jīng)減少流質(zhì)量后腹脹、惡心癥狀消失。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 兩周患者血清PAB、TLC、ALB 和體質(zhì)量比較 術(shù)后第10天，兩組患者血清ALB 水平無明顯變化。觀察組術(shù)后血清PAB、TLC 水平和體質(zhì)量明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)后第10 天2 組患者的血清PAB、TLC 水平和體質(zhì)量比較

3 討論

由于腫瘤進(jìn)行性消耗，胃癌患者在術(shù)前往往存在程度不等的營養(yǎng)障礙。手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)而加重了營養(yǎng)不良程度，影響患者的恢復(fù)。術(shù)后早期進(jìn)行營養(yǎng)支持不僅可改善胃癌患者的免疫功能，，還可加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，增加胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽汁的排泄，改善腸黏膜的屏障，有利于胃腸功能恢復(fù)［2-3］。

腹部手術(shù)后小腸消化功能在術(shù)后2 h 就已恢復(fù)，術(shù)后6～12 h即可接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸注。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)而縮短腹脹時間并減輕腹脹的程度［4-5］，這給術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施提供了依據(jù)。我們于術(shù)后第2 天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管開始滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，結(jié)果顯示，首次肛門排氣時間、住院時間明顯優(yōu)于常規(guī)腸外營養(yǎng)的患者。而惡心、腹脹和腹瀉等消化道反應(yīng)的發(fā)生情況與腸外營養(yǎng)組無明顯差異，且經(jīng)過調(diào)整營養(yǎng)液的溫度、滴速和溫度后緩解，表明術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全的。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖和修復(fù)，維持腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位，降低內(nèi)毒素水平，對維持機(jī)體的免疫功能、顯降低吻合口瘺、腹腔膿腫和病死率，均有重要意義［6］。本組還顯示，術(shù)后第10 天，兩組患者血清ALB水平無明顯變化。腸內(nèi)營養(yǎng)組患者的血清PAB、TLC 水平和體質(zhì)量明顯高于腸外組，表明術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持對提高機(jī)體的免疫功能、減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者的恢復(fù)具有積極作用。

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