李萬軍 任增璽 王萬卿 任二朋 曹燕敏
河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 平頂山 467000
大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干,大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中,患者表現(xiàn)為病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)的凝視麻痹,可有頭痛和意識障礙,并呈進行性加重。大面積腦梗患者腦組織損傷嚴重,病死率、致殘率很高[1]。2009 -01—2013 -01,我們對45例大面積腦梗死患者分別采取大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)與內(nèi)科保守治療,觀察并分析不同治療方式的療效差異,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 將45例患者隨機分為兩組,手術(shù)組24例,男14例,女10例;年齡32~74 歲,平均(55.20 ±3.28)歲。有高血壓病史11例。GCS 評分5~6 分8例,7~9 分10例,10~12 分6例。保守治療組21例,男12例,女9例;年齡31~75 歲,平均年齡(57.56 ±2.40)歲。有高血壓病史16例。GCS 評分5~6 分7例,7~9 分12例,l0~12 分2例。兩組患者中術(shù)前發(fā)生腦疝者均為2例。CT 及MRI 證實為大面積腦梗死。
1.2 治療方法 手術(shù)組:全麻、取仰臥位、頭偏向健側(cè)。切皮前頭皮上標記顳淺動脈走向。采用額顳頂部擴大翼點入路,帽狀腱膜游離顳淺動脈額頂支,保證遠近兩端完整。沿顳肌邊緣分離顳肌,開骨瓣的大小約12 cm × 10 cm,咬除顳骨和蝶骨嵴外1/3,使骨窗邊緣向下達到中顱窩底。放射狀剪開硬腦膜,迅速將游離顳淺動脈額頂支,通過顳肌造瘺貼附腦表面,并用5個0 號絲線縫合于蛛網(wǎng)膜上,后顳肌縫合在硬腦膜上,完成顳肌貼附血管重建。內(nèi)科保守治療組:實施改善腦部微循環(huán)、緩解腦水腫、溶解血栓、抗凝治療、調(diào)節(jié)血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用等[2]。
1.3 療效評判 依據(jù)日常生活能力量表(ADL)評分:Ⅰ級:完全恢復(fù)社會生活。Ⅱ級:部分恢復(fù)社會生活或可獨立進行家庭生活。Ⅲ級:家庭生活需要別人幫助,但可拄拐行走。Ⅳ級:臥床不起,保留意識。Ⅴ級:植物狀態(tài)。
1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料用±s 表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料以χ2檢驗,P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
手術(shù)組中17例患者術(shù)前CCS 評分7 分以下(6.21 ±1.05)與術(shù)后2周(8.17 ±1.74)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.01)。7例患者術(shù)前CCS 評分8~14 分(9. 79 ±1. 17),與術(shù)后2周(12.57 ±1.35)分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.01),見表1。其中,16例臨床癥狀、體征較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),6例臨床癥狀無改善,2例死亡。內(nèi)科保守治療組15例患者治療前CCS 評分7 分以下(5.96 ±0.96)與治療后2周(6.65 ±1.35)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.01)。6例治療前CCS 評分8~14 分(10.02 ±1.09)分與治療后2周(11.07 ±1.85)分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。其中,8例臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),6例臨床癥狀無改善,7例死亡。兩組均獲隨訪6個月,手術(shù)組術(shù)后ADL 評分明顯好于保守組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05),見表2。
表1 術(shù)前及術(shù)后2周GCS 評分(±s)
表1 術(shù)前及術(shù)后2周GCS 評分(±s)
GCS 計分 分組例 術(shù)前 術(shù)后P 7 分以下 手術(shù)組17 6.21 ±1.05 8.17 ±1.74 <0.05保守組 15 5.96 ±0.96 6.65 ±1.35 <0.05 8~14 分 手術(shù)組 7 9.79 ±1.17 12.57 ±1.35 <0.05保守組6 10.02 ±1.09 11.07 ±1.85 >0.05
表2 術(shù)后ADL 評分
大面積腦梗塞典型的臨床表現(xiàn)為快速進展的顱內(nèi)占位效應(yīng),常常繼發(fā)嚴重腦水腫,早期死于顱內(nèi)高壓和腦疝形成。對于大面積腦梗塞患者,減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓是治療的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科應(yīng)用脫水藥物降低顱內(nèi)壓的作用是有限的,由于梗死區(qū)的腦血管阻斷或血流極度降低,使脫水劑不能進入梗死區(qū)腦血管中,不能達到有效的脫水效應(yīng)高滲藥物在血腦屏障已經(jīng)破壞的區(qū)域,可以繼續(xù)加重腦水腫和腦疝形成[3]。內(nèi)科保守治療對于繼發(fā)的腦水腫和顱內(nèi)壓持續(xù)增高效果欠佳,而外科去骨瓣減壓術(shù)能減輕由于腦水腫而致顱內(nèi)壓增高,改善缺血半暗帶的灌注,同時顳肌貼敷聯(lián)合間接血管重建,能使顱內(nèi)外血管間接吻合,以改善缺血區(qū)血供,從而有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。及時有效的大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)可以明顯降低病死率。我們掌握的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓顯著增高者,經(jīng)脫水及利尿等治療后,仍不能有效降低顱內(nèi)壓,并快速出現(xiàn)腦疝。(2)意識狀態(tài)及肢體運動障礙進行性發(fā)展者。(3)腦疝前期或已發(fā)生腦疝而又非晚期者。(4)決定手術(shù)成敗和遠期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵條件是手術(shù)時機的把握,即與治療的時間窗有密切關(guān)聯(lián),梗塞后6~12 h 內(nèi)手術(shù)效果更佳[4]。因此,需早期果斷行大骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù),可有效降低大面積腦梗死患者的病死率、提高生存質(zhì)量。同時應(yīng)嚴格把握手術(shù)時機、手術(shù)方式,重視基礎(chǔ)疾病治療、防治并發(fā)癥、加強營養(yǎng)支持及早期康復(fù)治療等。
[1]李天棟,李健亭,白紅民,等. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死100例[J]. 實用醫(yī)學雜志,2005,20(10):1129 -1130.
[2]劉正言. 去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞的現(xiàn)狀及進展[J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,2000,26(3):190 -191.
[3]曹春光,摧傳新,謝方民,等. 幕上大面積腦梗塞伴腦疝的外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2 0 0 7,12(8):477-479.
[4]庒強,徐娉,曲春城.大骨瓣減壓治療大面積腦梗死伴腦疝21例分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2011,26(9):833 -835.