王爭鳴

河南新野縣人民醫(yī)院外五科 新野 473500

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位，早期胃癌患者無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病癥狀。進(jìn)展期胃癌患者出現(xiàn)疼痛、體質(zhì)量減輕及上腹不適、進(jìn)食后飽脹。隨著病情進(jìn)展，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力［1-2］，如得不到有效治療，可出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等。2009 -09—2011 -03，我院對70例進(jìn)展期胃癌患者分別行腹腔鏡下D2 根治術(shù)和開腹D2根治術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡、胃部病理檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢測等，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各35例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤類型、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05，具有可比性，見表1。

1.2 方法 觀察組行腹腔鏡輔助下胃癌D2 根治術(shù):手術(shù)前1 d晚清洗腸道，術(shù)后24 h 囑患者服溫鹽水25 mL/次，9 次/d。選擇4 孔法，分別位于四孔位置依次為臍下緣處、右肋緣下與鎖骨中線交界處、左鎖骨中線臍上2 cm 以及左肋緣下與腋前線四處。第1 孔處作為觀察孔，插管直徑為10 mm trocar，氣腹壓力維持在13 mm Hg (1 mmHg=0.133 kPa )左右，插管后進(jìn)行常規(guī)腹腔探查。第2 孔作為操作孔，直徑為5 mm trocar。第3 孔5 mm trocar。第4 孔用作主操作孔，直徑12 mm trocar。根治性全胃切除術(shù)［3］:采用超聲刀將大網(wǎng)膜離斷。向上行橫結(jié)腸系膜的前葉及胰腺包膜切除，并行結(jié)腸中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃。用超聲刀分離、離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，并行周圍淋巴結(jié)清掃。將大網(wǎng)膜翻至胃前方后挑起胃大彎，采用超聲刀對脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左血管進(jìn)行解剖分離，并對第8、11、7、9 組淋巴結(jié)清掃。用2 枚鈦夾夾住胃左血管根部后切斷。挑起肝臟，使小網(wǎng)膜充分暴露，緊貼肝臟下方將其離斷直至賁門右側(cè)，行第1、3 組淋巴結(jié)清掃。解剖分離出胃右動(dòng)脈，并用超聲刀將其切斷，行第5、12 組淋巴結(jié)清掃。在根部切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，暴露胃脾韌帶，靠近脾門處清掃至賁門左側(cè)，行第2、10 組淋巴結(jié)清掃，使食管腹腔段完全骨骼化，切斷迷走神經(jīng)干前后支。最后行上腹正中切口，長5～6 cm，于賁門上方3 cm 處用荷包鉗做荷包后將食管離斷。保護(hù)切口，把胃移至腹腔外，用器械行食管空腸吻合。根治性近端(遠(yuǎn)端)胃大部切除術(shù)［4］:參照腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的操作流程施術(shù)。對照組行常規(guī)開腹胃癌D2 根治術(shù)［5］。

表1 2 組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

表1 2 組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

組別 對照組(n=35)觀察組(n=35) t 或χ2 P年齡(歲)55.3 ± 8.3 53.9 ±9.1 0.672 0.252 ＞0.05性別比(男/女) 21/14 26/9 1.619 0.203 ＞0.05浸潤深度T2 11(31.43)8(22.86) 0.65 0.420 ＞0.05 T3 17(48.57)21(60.00) 0.921 0.337 ＞0.05 T4 7(20.00) 6(17.14) 0.094 0.759 ＞0.05 TNM 分期Ⅱ 12(34.29)10(28.57) 0.265 0.607 ＞0.05Ⅲa 9(25.71)11(31.43) 0.28 0.597 ＞0.05Ⅲa 8(22.86) 7(20.00) 0.085 0.771 ＞0.05Ⅳ 6(17.14) 7(20.00) 0.094 0.759 ＞0.05腫瘤位置賁門 5(14.29)11(31.43) 2.917 0.088 ＞0.05胃體 8(22.86) 6(17.14) 0.357 0.550 ＞0.05胃竇 22(62.86)18(51.43) 0.933 0.334 ＞0.05腫瘤類型腺癌 25(71.43)27(77.14) 0.299 0.584 ＞0.05印戒細(xì)胞癌 7(20.00) 6(17.14) 0.094 0.759 ＞0.05其他 3(8.57) 2(5.71)0.215 0.643 ＞0.05

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(2)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。(3)對患者進(jìn)行1～3年隨訪，記錄患者生存率以及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.00 件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院情況對比 觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 2 組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

表2 2 組患者臨床指標(biāo)對比(±s)

注:與對照組對比，* P ＜0.05

組別 對照組 觀察組t P手術(shù)時(shí)間(min) 213.23 ±21.17 198.64 ±8.64*2.428 0.009 ＜0.05出血量(mL) 179.68 ±78.96 112.34 ±15.16* 4.955 0.000 ＜0.05胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 57.27 ±6.67 51.35 ±4.49* 4.356 0.000 ＜0.05淋巴結(jié)清掃(n) 20.32 ±4.25 19.31 ±3.53 1.082 0.142 ＞0.05住院時(shí)間(d) 9.22 ±2.68 7.34 ±6.72*1.725 0.044 ＜0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組出現(xiàn)胸腔積液1例(2.86%)，未出現(xiàn)死亡病例。對照組出現(xiàn)并發(fā)癥7例(20.00%)其中胸腔積液4例，切口脂肪液化3例，無死亡病例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果對比 對患者進(jìn)行1～3年隨訪，兩組患者生存率，復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 2 組隨訪結(jié)果對比(n，%)

3 討論

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2 根治術(shù)創(chuàng)面較小，使感染、愈合不良等并發(fā)癥得到有效控制。對于具備豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，可以將手術(shù)時(shí)間縮短，從而可減輕麻醉藥和手術(shù)本身引起的應(yīng)激反應(yīng)［6-7］。腹腔鏡手術(shù)視野較大，可滿足精確操作的要求。由超聲刀操作，可減少術(shù)中出血量。本組結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院恢復(fù)時(shí)間等，均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，而且與開腹手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量相當(dāng)。對患者進(jìn)行1～3年隨訪，腹腔鏡與開腹手術(shù)患者的生存率，復(fù)發(fā)率比較，亦無明顯差異。說明進(jìn)展期胃癌腹腔鏡D2 根治術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值高［8］。但遠(yuǎn)期療效則有待前瞻性對照研究及進(jìn)一步臨床觀察。

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