陳 麗 (廣東省江門市恩平橫陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東 江門 529461)

產(chǎn)道血腫是臨床上陰道分娩常見的并發(fā)癥之一。血腫形成主要是因為在陰道分娩過程中，血管的破裂出血導(dǎo)致血液稽留在外陰、陰道等部位。產(chǎn)婦產(chǎn)后的臨床癥狀和預(yù)后與產(chǎn)道血腫的大小及出血量密切相關(guān)。血腫大、出血量多會造成較嚴重的狀況，可因失血過多導(dǎo)致貧血、休克，甚至危及生命。早期產(chǎn)道血腫比較隱蔽，產(chǎn)婦常無明顯癥狀。待局部脹痛明顯時可發(fā)現(xiàn)血腫已經(jīng)擴大，此時臨床處理困難。故在陰道分娩中及早發(fā)現(xiàn)血腫并進行正確的處理，針對可能出現(xiàn)血腫的產(chǎn)婦采取積極的預(yù)防性措施，避免產(chǎn)道血腫的形成尤為關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的 4986例產(chǎn)婦的病例資料，其中有24例產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)道血腫。產(chǎn)婦平均年齡(28.4±7.2)歲，分娩孕周為37～41周，平均孕周為(39.8±2.7)周，均為足月分娩。新生兒平均體重為(3.74±1.22)kg。

1.2 產(chǎn)道血腫情況:產(chǎn)道血腫直徑1.5～6.4 cm，平均(3.8±2.5)cm。血腫的發(fā)生部位:側(cè)切口處12例，陰道壁8例，穹窿部4例。血腫的發(fā)現(xiàn)時間:大部分血腫均在產(chǎn)后2小時內(nèi)出現(xiàn)血腫，本組中有19例，占79.2%;在產(chǎn)后2小時至24小時內(nèi)共發(fā)現(xiàn)5例，占20.8%。

1.3 分娩方式及產(chǎn)程:24例產(chǎn)婦中自然分娩15例，占62.5%;臀位牽引5例，占20.8%;胎頭牽引4例，占16.7%;對行臀位牽引和胎頭牽引的攙扶在分娩過程中均行左側(cè)會陰切開術(shù)。產(chǎn)程:第二產(chǎn)程延長者11例，占45.8%，均行左側(cè)會陰切開術(shù);8例自然分娩，占33.3%，其中5例為急產(chǎn)。總產(chǎn)程時間范圍為1.5～17.6 h，平均總產(chǎn)程為(9.6±8.1)h。

2 結(jié)果

臨床癥狀:發(fā)生產(chǎn)道血腫后，產(chǎn)婦在短時間內(nèi)均會出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。大多在分娩時或分娩后出現(xiàn)陰道、肛門的墜脹疼痛感。隨著血腫的不斷增大，相伴隨出現(xiàn)的因壓迫尿道和膀胱導(dǎo)致的排尿困難、尿潴留等癥狀。血腫內(nèi)出血量多者可出現(xiàn)休克癥狀如:面色蒼白、出冷汗、脈搏細速及血壓下降等。

本研究中，24例產(chǎn)道血腫的產(chǎn)婦中13例(占54.2%)出現(xiàn)排尿困難并尿潴留。行陰道檢查可發(fā)現(xiàn)陰唇增厚肥大伴隨皮膚黏膜呈現(xiàn)出紫色樣變化，陰道變狹窄。血腫壁腫脹緊張，觸之疼痛感明顯，產(chǎn)婦肛周皮膚可出現(xiàn)瘀斑。若血腫出現(xiàn)在腹膜后則可在腹股溝區(qū)域及一側(cè)髂凹處觸及血腫的包塊和明顯的觸痛。

3 討論

3.1 產(chǎn)道血腫的病因

3.1.1 妊娠合并癥:妊娠合并相關(guān)疾病導(dǎo)致患者在分娩的過程中出現(xiàn)血管破裂、血液積聚形成血腫。妊娠合并高血壓者主要病理機制在于產(chǎn)婦全身小動脈痙攣、血管管腔狹窄，血管的脆性增加和組織缺血缺氧及微血管發(fā)生病變從而導(dǎo)致血管破裂形成血腫。妊娠合并肝炎或肝內(nèi)膽汁淤積癥者因肝功能受損，肝臟合成的凝血因子減少，凝血酶原降低，導(dǎo)致產(chǎn)婦的凝血機制不完善，凝血功能受損從而容易出血形成血腫。妊娠合并血液疾病者因血小板減少，血小板聚集功能下降從而容易出血導(dǎo)致產(chǎn)道血腫。妊娠合并陰道炎者的陰道組織發(fā)生炎癥感染性病變，導(dǎo)致組織充血水腫，組織脆性增加，致使血腫形成。

3.1.2 產(chǎn)程異常:產(chǎn)程的時間過短則發(fā)生急產(chǎn)，急產(chǎn)時軟產(chǎn)道尚未充分完全擴張，胎頭便快速下降導(dǎo)致產(chǎn)道組織的損傷，發(fā)生組織血管的撕裂出血致血腫。反之產(chǎn)程時間過長，如第二產(chǎn)程延長或發(fā)生滯產(chǎn)時，則因為分娩時間過長，軟產(chǎn)道血管長時間受壓發(fā)生壞死破裂從而引起血腫［1］。初產(chǎn)婦陰道及會陰組織比較緊致，分娩時陰道急劇地擴大，容易導(dǎo)致陰道組織內(nèi)的血管崩斷出血導(dǎo)致血腫。

3.1.3 助產(chǎn)操作:助產(chǎn)操作未掌握陰道助產(chǎn)指征;催產(chǎn)素的使用不合適;第二產(chǎn)程未適當(dāng)正確助產(chǎn)，致使胎兒娩出過快;分娩時未注意保護會陰并進行會陰側(cè)切術(shù);縫合切口時未對合良好;止血縫合不徹底;縫后后留有死腔或縫線不緊;產(chǎn)后檢查產(chǎn)道不仔細;產(chǎn)道或血管損傷發(fā)現(xiàn)不及時等均是在助產(chǎn)操作中會出現(xiàn)的問題，這些問題均會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后血腫的發(fā)生。

3.2 產(chǎn)道血腫的處理方法

3.2.1 處理方法及結(jié)果:切開血腫、清除血塊、結(jié)扎血管、保證止血、縫合腔隙，預(yù)防感染。24例中血腫切開引流者15例，占62.5%，保守治療者9例，占37.5%。經(jīng)過合理的治療處理后22例患者血腫均在3～7天消退吸收，2例患者血腫變小，無再出血。15例產(chǎn)道血腫因形成較大，產(chǎn)道局部明顯腫脹及疼痛，均給予外科手術(shù)切開治療。其中7例產(chǎn)婦血腫直徑大于5 cm，給予充分切開暴露、清除血腫內(nèi)血塊后按照解剖層次分層縫合。5例產(chǎn)婦血腫小于5 cm，切開引流后行連續(xù)或間斷縫合。3例產(chǎn)婦的血腫發(fā)生在原縫合部位，拆除縫線后清理積血并進行止血縫合。9例患者保守治療主要給予止血、局部清潔冷敷結(jié)合抗感染對癥治療。其余治療根據(jù)其失血量的多少和全身情況給予補液、輸血及抗休克抗感染治療［2］。

3.3 預(yù)防措施

3.3.1 產(chǎn)前預(yù)防:積極治療妊娠合并癥。妊娠高血壓患者根據(jù)病情給予解痙鎮(zhèn)靜處理，積極控制血壓，盡量待血壓及全身情況穩(wěn)定后進行分娩。合并肝炎及肝內(nèi)膽汁淤積者，維生素K注射可進行預(yù)防性使用，其主要機理是:促進凝血酶原及纖維蛋白的形成，從而防止出血及血腫形成。合并血液疾病的患者給予血小板、白蛋白等血液成分的補充，從而減少分娩過程中的大出血發(fā)生。合并陰道炎者需積極控制炎癥局部抗感染［3］。

3.3.2 產(chǎn)時預(yù)防:主要包括以下幾點:①心理預(yù)防:分娩過程中的疼痛和不適對于產(chǎn)婦是一次巨大的心理和身體的挑戰(zhàn)，產(chǎn)婦容易恐懼和緊張，甚至放棄配合和主動，導(dǎo)致宮縮乏力，甚至發(fā)生大出血。指導(dǎo)產(chǎn)婦放松呼吸，配合呼吸、屏氣和腹壓防止抬頭娩出過快導(dǎo)致的會陰撕裂血腫形成。②觀察和處理產(chǎn)程:避免不必要的干預(yù)措施及濫用催產(chǎn)素致宮縮過強。分娩中出現(xiàn)宮縮乏力時為防止產(chǎn)程延長應(yīng)及時采取措施如給予縮宮素等。出現(xiàn)會陰彈性差或高度水腫時，為保護會陰可適當(dāng)切開會陰。③產(chǎn)道檢查:胎兒及抬頭娩出后，仔細檢查產(chǎn)道情況，充分暴露損傷部位，結(jié)扎止血出血點后縫合，縫合注意松緊度及不留死腔，縫合后再次檢查有無滲血及腫脹。如陰道可疑有血腫時，需行常規(guī)肛查以排除血腫。

3.3.3 產(chǎn)后預(yù)防:正常分娩后觀察2小時，在觀察的過程中主要詢問產(chǎn)婦有無會陰或肛門墜脹感、疼痛感、便意感、陰道流血等，必要時做陰道及肛門的檢查。觀察產(chǎn)婦有無煩躁不安、面色蒼白、血壓下降等休克癥狀。確認無異常后將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)出產(chǎn)房，回病房后繼續(xù)加強觀察，隨時警惕產(chǎn)道血腫的發(fā)生，及早進行處理。產(chǎn)道發(fā)生血腫除正確處理后，應(yīng)保持會陰的清潔、注意體位引流，防止惡露污染和傷口的感染，可適當(dāng)采用物理療法促進傷口愈合。

［1］ 許俊蓮.產(chǎn)后陰道血腫10例診療體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(6):1268.

［2］ 曾 建.分娩致陰道血腫的原因分析及預(yù)防［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(1):64.

［3］ 顧麗萍.43例產(chǎn)道血腫患者的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8(8):163.