駱忠美（江蘇省句容市人民醫(yī)院，江蘇 句容 212400）

靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）在臨床上主要分為肺栓塞（PE）及深靜脈血栓（DVT）兩種，其中DVT在臨床上較為常見。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，大約有81%～91%左右婦科手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，不僅會對患者術(shù)后康復(fù)有嚴(yán)重影響，同時(shí)也會使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加，嚴(yán)重的話可能會威脅患者的生命健康安全[1]。DVT是導(dǎo)致PE的高危因素之一，近年來，DVT的發(fā)病率有明顯升高的趨勢，而PE的死亡率也有明顯升高，目前根據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，PE死亡率高達(dá)20%～30%左右[2]。VTE是臨床婦科常見疾病之一，為有效預(yù)防VTE發(fā)生，提高臨床治療效果，對21例VTE患者的臨床資料及預(yù)防護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院婦科2012年2月～2014年2月收治的21例VTE患者為研究對象，年齡17～75歲，平均（57.4±2.6）歲。體重45～98 kg。疾病類型：1例子宮功能性出血患者，1例子宮肉瘤患者，1例絨癌患者，1例子宮脫垂患者，3例婦科良性腫瘤患者，4例子宮頸癌患者，4例卵巢癌患者，6例子宮內(nèi)膜癌患者。病史：存在VTE既往病史者3例，術(shù)前合并糖尿病者5例，高血壓者6例。

1.2 臨床表現(xiàn)：1例子宮功能性出血患者在住院后4～5 d左右開始出現(xiàn)臨床癥狀，術(shù)后18 d內(nèi)有6例患者右下肢，14例患者左下肢，1例患者雙下肢均出現(xiàn)DVT癥狀。其中有1例患者合并股青腫癥狀。3例患者均表現(xiàn)出不同程度的咳嗽喘憋、胸悶胸痛、咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，經(jīng)胸部CT證實(shí)屬于PE患者。

1.3 處理方法：術(shù)后應(yīng)囑咐患者保持絕對臥床休息，持續(xù)11～15 d左右，將患者的患肢抬高，使其比心臟平面高出20 cm左右，對患者采取必要的制動措施，切忌不可按摩、擠壓患肢，注意加強(qiáng)患肢的保暖措施?？梢造o脈滴注20 ml復(fù)方丹參注射液加500 ml低分子右旋糖酐混合液，1次/d。選用低分子肝素（LMWH）、小劑量肝素（LDUH）作為抗凝藥物。DVT合并PE患者3例采用臨時(shí)性IVCF置入術(shù)治療，降低PE患者死亡率。1例子宮功能性出血患者采用保守治療。其余進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者1 例，經(jīng)陰子宮切除術(shù)者3例，行開腹手術(shù)治療者13例。本組所有惡性腫瘤患者，應(yīng)采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過相應(yīng)的治療處理后，所有患者臨床癥狀均在很大程度上得以改善，其中3例PE患者的呼吸系統(tǒng)癥狀均消失，出院時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查顯示，所有患者下肢深靜脈均有一定再通。

3 討論

3.1 婦科患者出現(xiàn)VTE原因分析

3.1.1 一般原因

3.1.1.1 年齡：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，女性年齡增加20歲，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)會提高10倍左右[3]。本組患者平均（57.4±2.6）歲，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。

3.1.1.2 水電解質(zhì)及酸堿平衡：可能是由于術(shù)后進(jìn)食較晚，腫瘤晚期沒有足夠進(jìn)食，進(jìn)行腹腔手術(shù)后CO2吸收。

3.1.1.3 體重指數(shù)（BMI）及吸煙：經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道，若患者BMI超過25 kg/cm2，是誘發(fā)DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。吸煙也會使血液黏稠度增加，會大大增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.1.4 活動受限及遺傳因素：很多患者肢體活動受限，術(shù)后身體比較虛弱，導(dǎo)致術(shù)后需要較長時(shí)間臥床休息。同時(shí)，若患者凝血酶原發(fā)生突變，或者凝血因子突變，會增加惡性腫瘤患者出現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)，大概會提高13～16倍左右[5]。

3.1.2 合并癥：糖尿病、心臟病、腸道疾病、妊娠、產(chǎn)后，曾經(jīng)有過VTE病史、靜脈曲張病史、中心靜脈插管、腹腔積液、腎病綜合征等合并癥都有可能會誘發(fā)VTE。

3.1.3 血液系統(tǒng)因素：若患者白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞增多，合并有貧血癥狀，血小板計(jì)數(shù)增多，會有獲得性或者遺傳性血栓形成傾向。

3.1.4 藥物因素：接受激素受體調(diào)節(jié)劑、雌激素治療、細(xì)胞毒性藥物、止血?jiǎng)┑人幬镏委?。有學(xué)者研究表明，宮頸癌患者采用放化療聯(lián)合重組人血紅細(xì)胞生成素治療，VTE發(fā)病率較高[6]。同時(shí)采用新生血管抑制劑治療，由于對血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及其受體具有抑制作用，也容易形成VTE。

3.1.5 麻醉和手術(shù)：術(shù)中麻醉會擴(kuò)張患者周圍靜脈，松弛肌肉，導(dǎo)致小腿靜脈叢內(nèi)出現(xiàn)淤血，同時(shí)由于術(shù)時(shí)需要制動，因此會導(dǎo)致長時(shí)間靜脈叢內(nèi)血液淤滯。婦科手術(shù)會損傷患者組織完整性，刺激血管，損傷血管內(nèi)皮。組織成分中流入大量血液會使凝血因子及血小板活化，提高血液的黏稠度。

3.1.6 術(shù)后并發(fā)癥：婦科手術(shù)后若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、泌尿系感染、尿潴留、呼吸系統(tǒng)感染、切口感染、淋巴囊腫等并發(fā)癥，也容易誘發(fā)VTE。

3.2 VTE預(yù)防措施

3.2.1 術(shù)前預(yù)防：待患者入院就診后，應(yīng)全面評估患者的病情，明確患者高危因素分級，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注惡性腫瘤、肥胖、盆腔包塊、激素治療、腹脹及腹腔積液等高危因素患者的護(hù)理，加強(qiáng)VTE知識的健康教育，提高患者的健康認(rèn)知，積極協(xié)助患者糾正高危發(fā)生因素。同時(shí)在術(shù)前，應(yīng)做好飲食指導(dǎo)及腸道準(zhǔn)備，避免血液濃縮。術(shù)前還應(yīng)該多與患者及其家屬交流、溝通，多給予患者一些鼓勵(lì)和支持，能夠以最佳的狀態(tài)面對手術(shù)和治療。確?；颊哂谐渥愕男菹⒑退撸{(diào)整好整體身體狀態(tài)[7]。

3.2.2 術(shù)中預(yù)防：術(shù)中操作應(yīng)盡可能輕柔，盡量不要按壓患者。若手術(shù)時(shí)間比預(yù)定時(shí)間要長，可靜脈滴注500 ml低分子右旋糖酐。若患者手術(shù)時(shí)間在2 h以上，應(yīng)將手術(shù)床頭調(diào)低至15°，有利于加快靜脈回流，使手術(shù)時(shí)間盡可能縮短。在術(shù)中，盡可能不要應(yīng)用立止血，可以盡量選用其他止血藥，避免血小板集聚，引發(fā)DVT。術(shù)中可適當(dāng)輸入一些晶體，有利于緩解患者機(jī)體脫水狀態(tài)。

3.2.3 術(shù)后預(yù)防：術(shù)后，若患者屬于低?；颊?，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者及早下床活動。若患者屬于高?；颊?，術(shù)后2h應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行被動或主動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者正確的深呼吸方法，避免肺部淤積痰液，也有利于促進(jìn)肺部循環(huán)。可間歇性壓迫、擠壓腓腸肌，適當(dāng)抬高床腳，有利于增加股動脈血流，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后6 h，可協(xié)助患者更換體位，進(jìn)行下肢伸展活動，適當(dāng)按摩下肢，有利于加強(qiáng)小腿深層肌肉活動力度，避免血液在靜脈叢內(nèi)滯留。同時(shí)，應(yīng)注意觀察患者體溫、疼痛等情況，及時(shí)補(bǔ)充液體維持有效的循環(huán)血容量，避免下肢靜脈損傷。其次，應(yīng)密切觀察患者的臨床癥狀及體征變化，一旦觀察到患者單側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹，應(yīng)警惕出現(xiàn)深靜脈血栓。經(jīng)常對比測量雙下肢周徑，積極預(yù)防VTE。

3.3 護(hù)理措施

3.3.1 健康教育：告知患者合理飲食、適時(shí)運(yùn)動的重要性，多向患者講解一些關(guān)于VTE的相關(guān)知識，了解VTE的主要特點(diǎn)以及高危因素，提高患者的自我防護(hù)意識和能力。

3.3.2 飲食護(hù)理：應(yīng)指導(dǎo)患者多吃一些高營養(yǎng)、易消化的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。若患者營養(yǎng)不足，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充一些熱量和氮或者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。

3.3.3 DVT及PE觀察及護(hù)理：若患者術(shù)后3 d體溫升高，主訴下肢脹痛，應(yīng)囑咐患者臥床休息，避免出現(xiàn)DVT。應(yīng)及時(shí)給患者進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，及早診斷，及早預(yù)防，采取相應(yīng)的處理。若患者咳嗽，主訴胸背部疼痛，應(yīng)注意可能發(fā)生PE。應(yīng)立即進(jìn)行心電圖檢查，一旦確診為PE，應(yīng)取患者平臥位，高濃度吸氧，并快速開通2條靜脈通道，進(jìn)行心電持續(xù)監(jiān)護(hù)。督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，并注意觀察用藥反應(yīng)。

綜上所述，婦科患者常常會發(fā)生VTE，護(hù)理人員應(yīng)了解誘發(fā)VTE的高危因素，協(xié)助臨床醫(yī)師盡早診斷，制定針對性的VTE預(yù)防及護(hù)理對策，盡可能降低VTE對臨床治療的影響。

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