黃更珍，賀國斌，張耀丹，明 文，張 琴 (.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，四川 南充 637000;.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000)

膽囊癌 (Gallbladder carcinoma，GBC)是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占全部道系統(tǒng)腫瘤的2/3，發(fā)病年齡大多為50歲以上中老年人，男女發(fā)病率比例大約為1∶3，其發(fā)病率隨著年齡的增長而呈上升趨勢［1］。

1 病歷摘要

患者女，69歲，因腹痛半月入院?；颊呷朐呵鞍朐聼o明顯誘因出現(xiàn)腹痛、位置不固定，臍周明顯，稍感腹脹，伴食欲減退、惡心、嘔吐，伴腹瀉，3～4次/d，無黏液及膿血，無腹鳴、腹塊，無嘔血、黑便，無明顯消瘦，院外治療，腹瀉、嘔吐緩解，但仍感腹痛，既往有肺結(jié)核病史，6個月前患者院外行B超提示“膽囊結(jié)石”，曾在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院治療，效果不佳。查體:T 36.5℃，P 80次/min，R 20次/min，Bp 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，肥胖體型，慢性病容，神志清楚，精神一般。皮膚黏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸廓對稱，雙肺為聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部豐滿，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，腹軟，臍周及劍突下輕壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，為觸及腹部包塊，肝脾肋緣下未觸及，墨菲征陰性，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔查:空腹血糖6.66 mmol/L，腹部B超示:①膽囊體積縮小;②腹主動脈淋巴結(jié)增大;③脾稍厚。尿常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù) (WBC):36/ul，中性粒細(xì)胞百分比:0.705%。部分凝血活酶時間34.4 s，血漿纖維蛋白原濃度4.333 g/L，超敏感C-反應(yīng)蛋白 (CRP)19.32 mg/L，同型半胱氨酸23.80 ul/L，載脂蛋白0.89 g/L，高密度脂蛋白膽固醇1.03 mmol/L，前白蛋白135 mg/L，大便常規(guī)未見異常，腫標(biāo)、甲功未見異常，心肌損傷指標(biāo)未見異常。胸片示:①雙肺間質(zhì)改變;②雙上肺少許纖維化、鈣化灶;③主動脈增寬、迂曲，主動脈結(jié)鈣化。上腹部CT示:膽囊窩腫塊，膽囊大部分包埋其中，囊壁增厚，考慮膽囊癌，伴腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上腹部MRI示:①膽囊窩區(qū)域占位，考慮膽囊癌伴腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②肝右后葉灌注異常。診斷:膽囊癌伴腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者及家屬拒絕手術(shù)治療，要求保守治療，予抑酸、補液、抗腫瘤、化療等及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)，但患者及及家屬因經(jīng)濟原因要求出院。

2 討論

60%的膽囊癌位于膽囊底部，30%位于膽囊體部，10%位于膽囊頸部［2］。膽囊癌總的5年生存率約為5%［3］。目前病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等密切有關(guān)。女性膽囊癌的發(fā)病率高于男性，但沒有確切證據(jù)表明膽囊癌與雌激素、孕激素受體有關(guān)［4］。

膽囊癌為進行性癌，惡性程度高，進展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷率低，誤診率高，預(yù)后極差，近年來其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，可能與影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用提高膽囊癌的早期診斷率有關(guān)，也與我國居民社會生活壓力變化有關(guān)。其具有惡性程度高、進展快以及早期難以診斷等特點［5-6］。有文獻(xiàn)報道黃疸，腫瘤分化程度，AJCC分期，處理方式，民族是影響其預(yù)后的獨立危險因素［7］。

膽囊癌常用診斷方法有腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查、基因診斷和細(xì)胞學(xué)檢查等。目前尚未發(fā)現(xiàn)對膽囊癌有特異性的腫瘤標(biāo)記物，目前研究表明CEA、CA19-9、CA125等可作為膽囊癌早期診斷的一項輔助指標(biāo)。有文獻(xiàn)報道CAl25、CA19-9、堿性磷酸酶 (AKP)指標(biāo)與膽囊癌臨床分期及浸潤程度密切相關(guān)，臨床上可輔助判斷膽囊癌的臨床分期和術(shù)前評估［8］。

B超、CT和MRI等在臨床上的廣泛運用，提高了膽囊癌的早期診斷率。B超相對簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性，是目前診斷和篩查膽囊癌首選影像學(xué)方法，但膽囊癌的早期診斷率較低。EUS采用高頻探頭對膽囊進行掃描，避免腸道氣體等干擾，可提高膽囊癌的早期診斷水平。CT、MRI分辨率高，不受肋骨、皮下脂肪、胃腸道氣體等影響，結(jié)合增強掃描或動態(tài)掃描，而且可了解病變與周圍臟器關(guān)系，臨床使用越來越普遍。此外，PTC、ERCP、MRCP等影像方法均為有創(chuàng)檢查，不作為膽囊癌診斷的首選［9-12］。

手術(shù)是目前膽囊癌最有效的治療方法，手術(shù)方式主要取決于膽囊癌的分級和分期。由于原發(fā)性膽囊癌早期診斷困難，多數(shù)患者就診時已屬晚期，根治性切除率低，術(shù)后生存期短。Ⅰ期膽囊癌患者腫瘤組織僅限于膽囊壁固有層或肌層，未侵及漿膜層，少有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行單純膽囊切除術(shù)可獲得較高5年生存率，且術(shù)后并發(fā)癥少。Ⅱ～Ⅲ期膽囊癌患者癌組織已侵犯鄰近臟器且有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行膽囊癌根治術(shù)或擴大根治術(shù)可提高5年生存率;Ⅳ～Ⅴ期膽囊癌患者，腫瘤已浸潤?quán)徑鞴伲瑹o法行根治性手術(shù)，可考慮行姑息性切除術(shù)，延長患者生存時間，但效果較差［13～16］。此外，化療、放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療可作為術(shù)后輔助治療手段在一定程度上改善膽囊癌患者的預(yù)后。膽道癌雖對放、化療均不敏感，但對無法手術(shù)切除、姑息性手術(shù)切除及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，放、化療仍可作為延長患者生存時間的重要選擇［16］。

本例患者CT及MRI均提示膽囊癌伴腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移，故診斷。淋巴轉(zhuǎn)移是膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，而腹腔轉(zhuǎn)移、腹膜后轉(zhuǎn)移臨床上較少見。本例患者來院就診時膽囊癌已累及腹腔積腹腔、腹膜后，喪失治療的最佳時期，可依患者情況選擇膽囊癌擴大根治術(shù)或姑息術(shù)，以達(dá)到提高生活質(zhì)量、延長生存期的目的，很遺憾患者未能手術(shù)。本病例起病隱匿，病程較短，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，常易漏診，且患者院外B超示“膽囊結(jié)石”，患者及家屬未予重視，導(dǎo)致錯過最佳治療時間。影像醫(yī)師對膽囊癌認(rèn)識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)膽囊存在的病變，誤診為“膽囊結(jié)石”，患者本身為肥胖體型，B超檢查可能受到干擾，且未能和臨床醫(yī)師交流意見，核實病情。當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)師缺乏對病史及體征的深入分析，過度依賴B超檢查結(jié)果，以“膽囊結(jié)石”一種病患解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)，忽略腫瘤的存在，且未與影像醫(yī)師進行交流，導(dǎo)致誤診，而且該例患者為老年人，更應(yīng)該警惕膽囊癌的存在。各種影像學(xué)檢查均有其優(yōu)勢及局限性，需合理選用且相互結(jié)合，才能提高膽囊癌的早期診斷率，以減少誤診發(fā)生。應(yīng)加強對基層醫(yī)生的培養(yǎng)，提高膽囊癌的警惕性，要考慮當(dāng)診斷為膽囊炎、膽石癥時是否遺漏膽囊癌的診斷。影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師均不應(yīng)滿足膽囊良性病變的診斷，對可疑病例應(yīng)相互溝通交流，提高膽囊癌診斷率，盡量避免或減少誤診。此外，還應(yīng)加強對群眾醫(yī)學(xué)知識的宣傳教育，使其對膽囊癌有進一步的認(rèn)識和了解［17-18］。

總之，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療與膽囊癌患者預(yù)后密切相關(guān)。以手術(shù)治療為主的綜合治療方案可改善膽囊癌患者的預(yù)后，提高其5年生存率。

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