陳向紅 (廣西桂林市第二人民醫(yī)院，廣西 桂林 541001)

腦出血臨床上分成損傷性和非損失性(又稱原發(fā)性)兩大類，血液透析中并發(fā)腦出血為原發(fā)性。接受血液透析的患者，一旦并發(fā)腦出血，輕者影響生活質(zhì)量，重者死亡。因此，在血液透析過程中，密切注意并發(fā)腦出血，一旦發(fā)現(xiàn)，要及時做出評估，及早治療，并實施有效的護理干預(yù)。現(xiàn)將我科2002年10月～2012年10月血液透析并發(fā)腦出血20例的相關(guān)因素和護理體會總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

選擇接受血液透析398例中的20例，均使用費森尤斯4008B機，用16G內(nèi)瘺穿刺針，康盛公司原裝透析液，尼泊洛透析器。血流量180～250 ml/min，每次透析4 h，2～3次/周。20例均經(jīng)頭顱 CT檢查證實，男15例，女5例，平均年齡59歲，透析時間最短2個月，最長6年。原發(fā)病為:高血壓8例，糖尿病7例，慢性腎炎4例，多囊腎1例。腦出血發(fā)生后均有不同程度的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、肢體障礙，嚴重者5例，出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)12例，死亡8例。

2 腦出血相關(guān)因素分析

2.1 高血壓:本組腦出血20例中，高血壓病8例(40%)。高血壓性腦出血多為直徑50～150 μm的出血點，由像葡萄串一樣的微型動脈瘤破裂所致。高血壓腎病患者透析過程中血壓波動大，血壓升高引起腦微小動脈壓升高，導致動脈瘤破裂出血。

2.2 糖尿病:本組腦出血20例中，有糖尿病7例(35%)，僅次于高血壓。糖尿病易引起大血管病變和微小血管病變，微血管病變導致糖尿病腎病，伴發(fā)高血壓及腦動脈粥樣硬化，從而易發(fā)生腦出血。本組并發(fā)腦出血的7例糖尿病患者，血糖控制較差，空腹血糖8.5～14.8 mmol/L，餐后血糖在13～25 mmol/L，高血糖也是血液透析中誘發(fā)腦出血的因素之一［1］。

2.3 腎臟疾病:本組腦出血20例中，慢性腎炎4例(20%)多囊腎1例(2.5%)。慢性腎炎、多囊腎不僅可發(fā)展為慢性腎功能衰竭，而且常伴發(fā)高血壓，此類患者有高三酰甘油及膽固醇升高，動脈粥樣硬化進展迅速，在血液透析中可能并發(fā)腦出血。

2.4 心力衰竭:高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病均有水、鈉潴留、心臟損害，血液透析中如攝入水量過多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活易引起心力衰竭，有文獻報道伴發(fā)充血性心力衰竭及冠心病的慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生腦出血［2］。

2.5 毒性物質(zhì):尿毒癥患者有些毒性物質(zhì)可至血小板功能障礙，纖溶活性降低，部分凝血因子改變也是出血的原因［3］。

3 護理

3.1 采用低血流量透析:血流量不能太快，以200～220 ml/min，可以降低因血液動力學改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、尿素氮下降過快而出現(xiàn)腦水腫［4］。

3.2 透析過程中的注意事項:對患者高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病在維持性血液透析過程中提高警惕，密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)腦出血的先兆，如新發(fā)的頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等，對疑似腦出血的患者，要迅速評估患者的神智、瞳孔、生命體征，配合醫(yī)生做好頭顱CT檢查。

3.3 腦出血患者的處理:對已證實為腦出血的患者，血壓監(jiān)測及開通靜脈通路十分重要。如果收縮壓＞200 mm Hg或者平均動脈壓＞150 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，要靜脈持續(xù)滴入或者泵入降壓藥，積極降低血壓，血壓監(jiān)測1次/5 min。如果收縮壓＞180 mm Hg或者動脈壓＞130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，間斷或者持續(xù)靜脈給藥降低血壓，如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，則考慮間斷或靜脈給藥輕度降低血壓:如平均動脈壓110 mm Hg或目標血壓160/90 mm Hg［5］。

3.4 腦出血急性期應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°。如昏迷患者頭偏向一側(cè)，應(yīng)要妥善固定穿刺針及管路，以防穿刺針脫出、管路扭曲，以免影響血流量。及時清除口腔、氣管的分泌物，防止吸入性肺炎［6］。

3.5 飲食護理:急性期禁食24～48 h，發(fā)病后3天，能進食者給予高維生素、高質(zhì)量低蛋白、低鹽、低脂飲食，控制水的攝入，2次透析間期體重增長不超過體重的4%［7］。如原發(fā)病為糖尿病患者根據(jù)病情及理想體重，制定每天總熱量，合理分配每天三餐的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，提倡食用膳食纖維食量不少于40 g/d，嚴格限制甜食，少食動物內(nèi)臟等高膽固醇的食物，食鹽＜10 g/d，水腫嚴重者食鹽＜3 g/d。如不能進食者應(yīng)鼻飼流食，以保證每天營養(yǎng)供應(yīng)。

3.6 加強基礎(chǔ)合理:如翻身、吸痰、導尿均需要動作輕柔，協(xié)助臥床患者完成日常生活，保持皮膚清潔干燥及時更換衣物、床單，定時翻身，以免壓瘡發(fā)生。

3.7 心理護理:維持性血液透析患者發(fā)生腦出血，對患者及家屬來說，猶如雪上加霜，要求護理人員不僅要精心護理，而且要拿出更高的是技術(shù)實施心理護理，對已出現(xiàn)意識障礙的患者，嚴格按昏迷實施護理外，要求采用協(xié)同性護理［8］，做好家屬的思想工作，發(fā)揮家屬在護理中的職責和作用，對意識清醒的患者，大多表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲觀，應(yīng)特別關(guān)心、體貼患者，要針對不同的心理特點，注重人性化心理護理［9］。護士要主動熱情直接地與患者進行交流，解釋血液透析并發(fā)腦出血的原因、誘因及注意事項，做好心理疏導，解除患者的焦慮及恐懼心理。

4 討論

血液透析患者的三大死因是腦出血、心功能衰竭及感染。維持性血液透析腦出血的發(fā)生尚無確切流行病學數(shù)據(jù)，曾有報道尿毒癥患者血液透析并發(fā)腦出血發(fā)生率為1.37%［9］。本組資料中血液透析398例，發(fā)生腦出血20例，發(fā)生率為5%，高于以前報道，可能與接受血液透析的原發(fā)病有關(guān)，血液透析并發(fā)腦出血以慢性腎臟病變(主要為慢性腎小球腎炎、多囊腎、痛風腎)、高血壓、糖尿?。?-7］。并發(fā)腦出血20例患者的原發(fā)病依次為高血壓、糖尿病、慢性腎炎、多囊腎，與既往報道相同，因此對高血壓、糖尿病、慢性腎病接受血液透析患者宜嚴密觀察，警惕并發(fā)腦出血，對于疑似腦出血及時作出明確診斷，及早治療，合理有效護理干預(yù)，護理的重點在于正確評估患者的病情，實施生命體征監(jiān)測，飲食、生活、心理等的護理。心理護理尤為重要。因為接受血液透析的患者已經(jīng)疾病纏身多年，身體及心理狀態(tài)已較差，在血液透析中并發(fā)腦出血對患者及家屬來說始料不及，可以說是沉重打擊，因而心理護理針對不同心理狀態(tài)，做好心理疏導，穩(wěn)定情緒，增強信心［7，10］。本組腦出血20例，經(jīng)積極搶救治療，護理好轉(zhuǎn)15例，死亡5例，死亡者均為腦出血量多，病情危重的。

［1］ 徐 宏，朱富祥.尿毒癥血液透析患者死于腦卒中21例臨床分析［J］.中國臨床醫(yī)學，2005，12(3):423.

［2］ 劉海峰，盧中秋，彭武建，等，維持血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學，2008，3(28):25.

［3］ 孫月蓮，維持性血液透析患者并發(fā)低血壓的原因分析及護理對策［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(3):636.

［4］ 江春紅，湯建明，沈海花.尿毒癥維持性血液透析并腦出血的護理［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(28):6227.

［5］ 中國高血壓防治指南修訂委員會、中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2010，39(7):579.

［6］ 施紅梅，張海珍，李淑華.尿毒癥并發(fā)腦出血患者血液透析護理［J］.解放軍護理雜志，1999，16(2):19.

［7］ 徐海燕.維持血液透析并發(fā)腦出血的護理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(32):3103.

［8］ 劉 杰，羅淑芳.尿毒癥合并腦出血的治療(附10例臨床分析)［J］.邯鄲醫(yī)學高等?？茖W校學報，2001，14(1);65

［9］ 潘 杰，錢念渝.論人性化護理服務(wù)的實施［J］.護理學雜志，2006，21(4):59.

［10］ 張艷秋.13例血液透析患者并發(fā)腦出血的護理［J］.國際護理雜志，2009，28(6):772.