黃春麗 (云南省保山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 保山 678000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科疑難問題的重要方法［1］。近年來，社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)問題?，F(xiàn)對(duì)41例足月妊娠疤痕子宮自然分娩病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩發(fā)式。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月我院共收住產(chǎn)婦10 042例，其中自然分娩7 093例，剖宮產(chǎn)2 949例，疤痕子宮足月妊娠208例，經(jīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證陰道分娩41例，無一例發(fā)生子宮破裂并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.2 陰道試產(chǎn)指征:前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間不少于2年;前次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，愈合良好;前次剖宮產(chǎn)指征不存在;估計(jì)胎兒體重不超過3 200 g;具備陰道試產(chǎn)的條件，骨盆正常;宮頸成熟良好;無頭盆不稱;無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥;B超提示子宮下段前壁完好，疤痕處無胎盤附著，厚度在4 mm以上;接產(chǎn)醫(yī)院具備手術(shù)、輸血、搶救條件;產(chǎn)婦及家屬理解試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，愿意陰道試產(chǎn)。

2 結(jié)果

41例病例，經(jīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確處理分娩過程，均順利自然分娩，無一例子宮破裂，產(chǎn)后出血200～600 ml，新生兒出生體重2 400～3 500 g，Apgar評(píng)分除3例，分別為5分、7分8分，其余均好。

3 護(hù)理

3.1 產(chǎn)前護(hù)理:①創(chuàng)造溫馨舒適的待產(chǎn)環(huán)境:醫(yī)師及產(chǎn)婦權(quán)衡利弊決定陰道試產(chǎn)后，助產(chǎn)士要與產(chǎn)婦溝通，了解前次剖宮產(chǎn)的情況，講解分娩過程，指導(dǎo)飲食、體位，各產(chǎn)程的注意事項(xiàng)，如何配合等，解除思想顧慮，給予心理支持，加強(qiáng)自然分娩的信心。②產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后，助產(chǎn)士要復(fù)習(xí)產(chǎn)婦病例，熟悉產(chǎn)婦基本情況，輔助檢查報(bào)告，配合產(chǎn)前檢查，參考B超報(bào)告評(píng)估胎兒體重，參考B超了解疤痕厚度及胎盤附著部位，了解宮頸成熟評(píng)分，骨盆大小是否有骨盆相對(duì)不稱等情況。③做好術(shù)前準(zhǔn)備如皮膚清潔、皮試、備血、實(shí)驗(yàn)室檢查、輸血等術(shù)前常規(guī)檢查。

3.2 產(chǎn)時(shí)護(hù)理:①產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察子宮收縮、疤痕有無壓痛、胎心音、宮頸開大情況、胎頭下降情況，綜合分析以上指標(biāo)。每30分鐘記錄胎心1次，每2小時(shí)記錄血壓1次，視宮縮情況及胎次每2～4小時(shí)陰道檢查1次，分析產(chǎn)程進(jìn)展是否正常。②飲食指導(dǎo):鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)自己喜歡的食物，在接近分娩時(shí)，可給予果汁、能量型飲料等，為了補(bǔ)充熱量，可給產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)巧克力，因巧克力不僅含有蛋白質(zhì)、糖類、而且含有無機(jī)鹽和維生素，所以是分娩時(shí)產(chǎn)婦較為理想的輔食［2］。鼓勵(lì)多飲水，每2小時(shí)起床小便1次，以排空膀胱，有利于胎頭下降，促進(jìn)自然分娩。③指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)和體位;在常規(guī)的產(chǎn)科管理中，產(chǎn)婦在分娩時(shí)其自由地行走或改變體位是受到限制的，但是研究發(fā)現(xiàn)自主行走或改變體位可使產(chǎn)婦更加舒適，采取一些特殊的體位可糾正胎兒心率減速、胎位不正、血壓異常等問題，加速分娩進(jìn)展［3］。產(chǎn)婦可以在待產(chǎn)室自由活動(dòng)、看電視、聽音樂、看報(bào)紙，以分散注意力，緩解疼痛，促進(jìn)自然分娩。④嚴(yán)密觀察子宮疤痕部位有無壓痛，子宮收縮強(qiáng)度、間隙、持續(xù)時(shí)間，有無病理性縮腹環(huán)，產(chǎn)婦生命體征，重視產(chǎn)婦主訴，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)綜合分析，及早發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象，準(zhǔn)備手術(shù)。⑤產(chǎn)程中，謹(jǐn)慎使用縮宮素類藥物、鎮(zhèn)靜藥物，預(yù)防子宮破裂。⑥宮口開全，盡量縮短第二產(chǎn)程，可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)加速分娩，盡量不使用加腹壓等外力，避免子宮破裂，胎盤娩出后，常規(guī)探查宮腔，檢查子宮頸、宮腔是否完整，胎盤有無殘留，胎兒前肩娩出后給縮宮素20 U加0.9 NaCl溶液500 ml靜脈滴注，按摩子宮，觀察陰道流血，側(cè)切傷口皮內(nèi)縫合。

3.3 產(chǎn)后護(hù)理:產(chǎn)后2 h繼續(xù)在待產(chǎn)室嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮、陰道流血、側(cè)切傷口情況，鼓勵(lì)進(jìn)食，多飲水，2 h后起床排空小便，已利于子宮收縮。2小時(shí)后無異常送回病房繼續(xù)觀察。

3.4 出院健康宣教:向產(chǎn)婦及家屬宣傳產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦身體復(fù)原的時(shí)期，一般需要6～8周的時(shí)間，由于此期身體抵抗力較低，如護(hù)理不當(dāng)，易留下健康隱患［4］。告知產(chǎn)婦及家屬居住環(huán)境要清潔、空氣新鮮、溫度適宜;飲食攝取足夠的熱量、高蛋白、維生素與纖維素，適當(dāng)?shù)闹?、礦物質(zhì)，補(bǔ)充足夠的水分對(duì)泌乳非常重要;保持會(huì)陰清潔，合理的休息和活動(dòng)，產(chǎn)后42天禁止性生活，產(chǎn)后42天返院做產(chǎn)后健康檢查，咨詢計(jì)劃生育相關(guān)知識(shí)。

4 討論

對(duì)疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)對(duì)疤痕子宮妊娠者進(jìn)行綜合評(píng)估，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，鼓勵(lì)符合陰道試產(chǎn)條件者行陰道試產(chǎn)，但要向產(chǎn)婦及家屬說明陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，知情同意選擇。

總之，對(duì)疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)綜合評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒的因素，取得產(chǎn)婦及家屬的配合，提供陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，同時(shí)做好手術(shù)及輸液、輸血的準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，有子宮先兆破裂者及時(shí)手術(shù)?？傊钪匾氖遣粩嗵岣弋a(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的陰道助產(chǎn)技術(shù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低再次剖宮產(chǎn)率。

［1］ 巫向前.圍產(chǎn)期護(hù)理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:69-75.

［2］ 凌蘿達(dá)，顧美禮.難產(chǎn)［M］.重慶出版社，2004:258-274.

［3］ 龍正蓬.256例疤痕子宮足月妊娠分娩方式分析［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2013，26(3):512.

［4］ 王愛花.疤痕子宮再次分娩方式的探討［J］.求醫(yī)問藥，2013，11(2):561.