劉映珊 (廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

終末期尿毒癥皮膚瘙癢是維持性血透患者常見癥狀之一，高達(dá)50%的患者遭受其困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2010年3月～2013年3月筆者對74例終末期尿毒癥伴有皮膚瘙癢患者采用血液灌流配合血液透析治療，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:148例患者均為終末期尿毒維持性血液透析患者，其中男 95例，女 53例，年齡 27.1～72.6歲，平均48.9歲。原發(fā)病慢性腎小球腎炎105例，糖尿病腎病23例，多囊腎7例，高血壓腎病5例，其他8例。每周透析3次，每次透析4 h。

1.2 方法:采用德國費森尤斯4008S血液透析機、金寶透析機，6LR、14L的透析器，珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性的樹脂灌流器，碳酸鹽透析液。序貫沖洗灌流器保證灌流器充分肝素化。沖洗時，需用手輕拍及轉(zhuǎn)動灌流器，充分排除氣泡，整個預(yù)沖時間在30 min以上，然后沖洗管路和透析器，建立血液通路。灌流器串聯(lián)在透析器之前，血流量180～200 ml/min，透析液流量500 ml/min;體內(nèi)全身肝素化，首劑肝素應(yīng)用0.5～0.8 ml/kg，以后肝素8～10 mg/h。血液灌流配合血液透析治療2 h后取下灌流器繼續(xù)透析2 h。

1.3 皮膚瘙癢程度分級:采用Dirk R Kuypers評分［1］，根據(jù)瘙癢的程度、分布、頻率和睡眠受干擾情況進(jìn)行評分。①抓撓后瘙癢緩解程度評分:不需抓撓為1分，需抓撓但無抓傷為2分，撓抓后瘙癢持續(xù)無緩解為3分，撓抓后瘙癢仍持續(xù)伴皮膚抓傷為4分，出現(xiàn)煩躁不安5分。②瘙癢分布范圍評分:單個部位1分，多個部位2分，全身瘙癢3分。③發(fā)作頻率評分:瘙癢每4次短時間發(fā)作(每次至少10 min)或1次長時間發(fā)作(每次多于10 min)為1分，無法忍受為5分。④睡眠受干擾評分:因皮膚瘙癢而蘇醒1次為2分，最高14分。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:皮膚瘙癢患者易焦慮、煩躁、悲觀、精神困擾等心理問題，對灌流不了解，產(chǎn)生不信任、恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)向患者解釋血液灌流配合血液透析的目的和作用，針對性消除皮膚瘙癢，消除顧慮，使治療順利進(jìn)行。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，加強血液灌流管道系統(tǒng)的接頭管理，特別在血液灌流與血液透析串聯(lián)的銜接過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。如患者對環(huán)氧已烷過敏，應(yīng)換用紫外線消毒的透析器。

2.3 預(yù)防低血壓:血液灌流初期血容量的減少極易導(dǎo)致血壓下降，灌流過程中每30～60分鐘測量血壓1次。靜脈補充NaCl溶液100～300 ml或50%葡萄糖溶液40 ml。觀察血壓和心率的變化，3～5 min內(nèi)提高血流量為150～200 ml/min;如中途出現(xiàn)血壓下降，可減慢血液流速，去枕平臥，抬高下肢，補充血容量如補液及輸血、白蛋白、血漿等，必要時應(yīng)用升壓藥［2］。

2.4 預(yù)防凝血:密切觀察循環(huán)管道的血液顏色，動、靜脈壺壁，濾網(wǎng)有無凝血塊，若動脈壓持續(xù)升高，提示灌流器內(nèi)阻力增加;若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈管道凝血或濾網(wǎng)堵塞;若動脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，提示體外循環(huán)系統(tǒng)廣泛凝血，應(yīng)立即處理。充分的抗凝是保證血液灌流質(zhì)量的關(guān)鍵，血液灌流比做其他治療需要更多的肝素，凝血機制差的患者應(yīng)用低分子肝素，根據(jù)凝血機制的不同，使用肝素實現(xiàn)個體化。保持血壓穩(wěn)定，血流量充足，灌流器預(yù)沖要充分，嚴(yán)密觀察機器運轉(zhuǎn)的情況，避免停滯引起凝血，每30分鐘記錄1次生命體征及各項監(jiān)測參數(shù)。同時密切觀察出血傾向，防止由于肝素的使用、凝血功能不良等引起的出血傾向［3］。

2.5 密切觀察有無過敏等不良反應(yīng):不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在治療1 h左右，如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)給以地塞米松10 mg靜脈推注，若有胸悶和呼吸困難，提示有栓塞可能性，立即停止灌流，給予吸氧并報告醫(yī)生處理。避免進(jìn)易致敏和刺激性食物等［4］。

2.6 指導(dǎo)患者抓癢，應(yīng)剪短指甲，避免搔抓，注意保持皮膚的清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤剪指甲、勤換衣，不用刺激性強的肥皂、沐浴露。皮膚干燥可用含羊毛脂或樟腦潤滑劑搽涂，也可用皮膚潤滑劑和乳酪肥皂，可有效防止因抓傷皮膚而導(dǎo)致感染。

2.7 輔助治療:高鈣血癥，尤其伴高磷血癥時易引起皮膚鈣化引起瘙癢，故應(yīng)限制鈣、磷的攝入，及時補充Vit D。維持性透析患者的營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，應(yīng)加強營養(yǎng)，合理飲食，鼓勵患者進(jìn)高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、低鹽、低鉀飲食。另外適當(dāng)活動，參與娛樂、社交及工作相關(guān)的活動，分散注意力，減輕瘙癢帶來的痛苦。

3 結(jié)果

所有148例全部結(jié)受治療，治療4周即血液灌流4次后，治療組重度皮膚瘙癢患者有16例皮膚瘙癢癥狀明顯減輕，所有中度皮膚瘙癢患者癥狀基本消失。血液灌流8次后，治療組治療前后皮膚瘙癢評分下降96%，對照組治療前后皮膚瘙癢評分下降25%，治療組與對照組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療中未發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、低血壓等不良反應(yīng)。

4 討論

尿毒癥皮膚瘙癢是終末期尿毒癥維持血透患者常見的并發(fā)癥，隨透析時間及生存期的延長，皮膚瘙癢的癥狀逐漸加重。皮膚瘙癢發(fā)生的原因及機制可能與下列因素有關(guān)［5］:①尿毒癥患者皮膚角質(zhì)層發(fā)生病變，表層皮膚功能異常，皮膚干燥，皮膚瘙癢;②周圍神經(jīng)軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘變;③鈣磷代謝紊亂，皮膚粒狀細(xì)胞釋放組織胺及5-羥色胺等致癢物質(zhì);④血漿組胺水平升高:經(jīng)腎臟排泄組胺減少;⑤甲狀腺功能亢進(jìn);⑥肝素以及軟化血透管路的增塑性和消毒透析器及血路管的環(huán)氧乙烷等刺激。

血液透析能清除小分子的尿毒性毒素，無法完全清除各種分子物質(zhì)，尤其對大分子和與蛋白結(jié)合的尿毒素沒有清除效果［6］。血液灌流利用吸附的作用原理，對大、中分子的尿毒素有相對的特異性，可以有效清除這些中大分子毒素，兩種治療方式配合應(yīng)用，可以取長補短，不僅清除大中小分子毒素，包括體內(nèi)的代謝產(chǎn)物、致病因子;而且調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，有效緩解尿毒癥伴發(fā)頑固性皮膚瘙癢［7］。

［1］ Akhyani M，Gunji MR，Samadi N，et al.Pruritus in hemodialysispatients［J］.BMC Dermatol，2005，5:7.

［2］ 何 俊.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢觀察及護(hù)理［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2013，29(1):65.

［3］ 徐 立.血液灌流配合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的觀察及護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥2009，49(24):114.

［4］ 蘇麗榮.護(hù)理干預(yù)在血液透析患者中的應(yīng)用效果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué) 2011 ，32(30):6485.

［5］ 龍 玉.血液灌流配合血液透析治療尿毒癥并發(fā)皮膚瘙癢的臨床效果觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，29(31):97.

［6］ 劉蓮琴，劉 華.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥60例觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)2011 ，32(35):7437.

［7］ 吳 瑾，范亞莉，慕米荔.間歇性血液灌流配合血液透析治療維持性血透患者皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(18):2773.