聞亞軍，王 娟，梅云霞，王曉鳳 (南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦幼急診，江蘇 南京 210036)

心跳呼吸驟停(Cardio pulmonary arrest，CPA)為臨床急危重癥，是指心跳、呼吸突然停止，由于血液循環(huán)終止，全身器官處于無血流或低血流狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)喪失或抽搐、窒息、脈搏消失、血壓測(cè)不出，心電監(jiān)護(hù)儀示心率極慢或停搏。他是由多種急、危、重病及意外情況造成的心跳呼吸停止，是急診工作中常見的最為危急的疾病，急救工作是否及時(shí)準(zhǔn)確，直接關(guān)系到患者的生命安危和預(yù)后。而心肺復(fù)蘇術(shù)是指對(duì)心跳呼吸停止者采取心肺功能搶救的一系列措施，目的是使患者恢復(fù)自主心律和呼吸。心肺復(fù)蘇的成功率與患者心跳、呼吸停止時(shí)間密切相關(guān)，大腦對(duì)缺氧的耐受時(shí)間為4～6 min，4 min內(nèi)開始心肺復(fù)蘇患者約有50%可救活，4～6 min者成功率為l0%，超過6 min存活率僅4%，10 min以上者存活的可能性更?。?］，這就要求心肺復(fù)蘇的過程分秒必爭(zhēng)。如果患者得不到及時(shí)有效地救治，就會(huì)迅速發(fā)生生物學(xué)死亡。其復(fù)蘇成功率是評(píng)估急救水平的重要標(biāo)志之一。筆者總結(jié)搶救成功的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2009年1月～2012年12月在我科(我院急診室)的心跳呼吸驟?；颊吖灿?jì)15例，原發(fā)性疾病分類:頭部外傷3例，藥物致過敏性休克2例，窒息3例，失血性休克1例，肌肉萎縮癥1例，新生兒心力衰竭2例，肺出血2例，卵巢癌伴感染1例。成人3例，小兒10例，新生兒2例。心跳呼吸驟停急診入搶救室12例，治療時(shí)發(fā)生心跳呼吸驟停3例。

1.2 方法:對(duì)當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行回顧式詢問及病例資料進(jìn)行查閱?，F(xiàn)場(chǎng)急救措施中3 min內(nèi)15例行胸外心臟按壓和呼吸復(fù)蘇的實(shí)施，達(dá)到100%，其中12例按照《2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中CAB順序進(jìn)行復(fù)蘇(即胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)［2］;3例按照ABC順序進(jìn)行復(fù)蘇(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)。心肺復(fù)蘇成功后的患者送入相應(yīng)的科室進(jìn)一步治療。

2 急救與護(hù)理

2.1 初步評(píng)估，準(zhǔn)確判斷:急診護(hù)士初步評(píng)估患者的基本情況，了解病史及最近的食欲情況，了解有無基礎(chǔ)心臟病、有無突發(fā)事件、有無惡心、嘔吐等病情變化，對(duì)引起心跳呼吸驟停的原因進(jìn)行初步判斷。同時(shí)觀察患者的意識(shí)、心率、血壓、呼吸，尤其重視ECG的檢查和變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖顯示心跳驟停時(shí)，立即呼救，同時(shí)行呼吸支持、胸外按壓等措施，啟動(dòng)基礎(chǔ)生命支持，為搶救贏得時(shí)間。

2.2 急救措施:①暢通呼吸道。在3～5 s的時(shí)間內(nèi)，先解開患者衣領(lǐng)、圍巾、褲帶等，搶救者一手使患者頭后仰，另一手把患者下頜向前提起或使頸抬升、舌根上移而不影響呼吸道通暢，并用手或器具去除口腔內(nèi)的異物。如果異物在氣管內(nèi)，則可用腹部按壓法，即使患者仰臥，搶救者一手的手掌根部放在患者上腹部劍突下方，另一手重疊在前一手掌背上，雙手用力向胸部方向推壓，使腹壓劇增，把氣管內(nèi)異物壓迫出。有痰液的緊急吸痰。②簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸?；颊叽策呥B接好人工呼吸器各部件，按需要連接氧氣，氧氣流量一般為 8～10 L/min。操作者站于患者的頭頂位，使患者頭向后仰，托起患者下頜(必要時(shí)置入口咽通氣道);將面罩固定于患者口鼻處采用“CE”手法:一手拇指、食指固定面罩，成“C”形，并緊壓使患者口鼻與面罩緊合，其余三指放在頜下，成“E”形，托起下頜以使氣道暢通人工通氣;一手?jǐn)D壓呼吸囊，擠壓時(shí)間為1 s，使胸廓抬起，繼而放松呼吸囊，肺內(nèi)氣體經(jīng)活瓣排出，反復(fù)有規(guī)律地?cái)D壓與放松，通氣過程中觀察患者胸廓抬起等情況。成人10～12次/min，兒童和嬰兒12～20次/min。CPR過程中，心臟按壓與人工通氣的比例為30∶2(成人1～2名施救者，兒童或嬰兒?jiǎn)稳耸┚日?;15∶2(兒童或嬰兒2名施救者)。③胸外心臟按壓?；颊哐雠P在硬地或硬床板上，雙腿稍抬高以利靜脈回流。搶救者位于患者一側(cè)(通常在右側(cè))，把一手的手掌根部置于患者兩乳頭連線的中點(diǎn)(手掌與患者胸骨縱軸一致)，另一手掌根部重疊于該掌背，下面的手掌指尖翹起，雙肘關(guān)節(jié)伸直，使肩、肘、腕在同一條直線上并且與地面垂直，借助雙上肢和自身體重量垂直下壓，使患者胸骨下沉≥5 cm，然后迅速放松，使胸骨彈起(這時(shí)搶救者手掌要始終輕貼患者胸壁)，保證每次按壓后胸廓回彈。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(嬰兒大約為4 cm，兒童大約為5 cm)按壓頻率≥100次/min，如此反復(fù)。

2.3 快速有效地建立給藥途徑:迅速及時(shí)建立2條或多條靜脈通路，選擇肘窩或頸靜脈等大血管準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。注意在開放靜脈通道時(shí)應(yīng)選用NaCl溶液，僅對(duì)證明有低血糖患者才應(yīng)用葡萄糖［1］。

2.4 行多功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征:觀察心電變化，做好除顫準(zhǔn)備:盡早除顫與CPR是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵性聯(lián)合［3］。有研究報(bào)道［4］，在室顫發(fā)生后除顫每分鐘的延遲都會(huì)帶來7%～10%的存活率的下降，電除顫及CPR開始時(shí)間與心臟驟停存活率呈正相關(guān)［5］。同時(shí)注意除顫的并發(fā)癥，如皮膚燒傷、低血壓等。本組資料緊急情況下高年資護(hù)士急診實(shí)施除顫2例，患者迅速恢復(fù)竇性心律。

2.5 加強(qiáng)復(fù)蘇過程中病情的動(dòng)態(tài)觀察:在實(shí)施心肺腦復(fù)蘇的同時(shí)護(hù)士應(yīng)注意觀察復(fù)蘇效果，如達(dá)不到有效指標(biāo)應(yīng)及時(shí)找出原因迅速糾正。嚴(yán)密觀察常規(guī)指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量和24 h出入量等;心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害是腦水腫，主要表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變和抽搐。觀察患者是局灶性還是全身性抽搐，抽搐發(fā)作的頻度，持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)。觀察瞳孔大小，固定與否，對(duì)光反射存在與否，可及早發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡的發(fā)展。因此，護(hù)士在復(fù)蘇過程中要及時(shí)準(zhǔn)確觀察病情，采集有關(guān)標(biāo)本送檢，為醫(yī)生提供進(jìn)一步復(fù)蘇、治療方案的科學(xué)依據(jù)。同時(shí)還需對(duì)該疾病關(guān)鍵的癥狀或當(dāng)前突出的癥狀進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，配合醫(yī)生及時(shí)處理。如過敏性休克患者一般最早出現(xiàn)皮膚過敏癥狀，如瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等;高熱驚厥患者的先兆表現(xiàn)為翻眼、眼球固定或顫動(dòng)、面部和肢體輕微抽搐等;暈針患者的早期表現(xiàn)為頭昏眼花、心悸、惡心欲吐、四肢無力。早期發(fā)現(xiàn)病情變化對(duì)醫(yī)生采取救治措施具有重要意義。

2.6 應(yīng)急護(hù)理:患者病情突變危及生命時(shí)，緊急情況下護(hù)士應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行治療及處理。如窒息者行體位引流，清除異物等方法排除阻塞呼吸道的異物，恢復(fù)和保持呼吸道的通暢。過敏性休克患者最先最早的搶救措施是立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。高熱驚厥者發(fā)作時(shí)應(yīng)立即解熱、止痙。暈針患者取平臥位，口服熱開水或熱糖水，保暖。護(hù)士在救治的同時(shí)，要大聲疾呼求助，不能等待醫(yī)生來處理，更不能離開現(xiàn)場(chǎng)去找醫(yī)生，以免延誤救治時(shí)間。

2.7 心理護(hù)理:由于對(duì)病情及病情的發(fā)展不了解，突發(fā)的病情變化常會(huì)讓患者及其家屬感到超常的緊張、恐懼而產(chǎn)生悲哀、失助等消極情緒，甚至對(duì)治療措施產(chǎn)生懷疑。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)行有效溝通，耐心向患者和家屬做好解釋安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，減輕其焦慮、恐懼感，使之積極配合治療和護(hù)理工作。同時(shí)向患者詳細(xì)講解有關(guān)自身疾病的知識(shí)，使患者對(duì)疾病的預(yù)防、治療和護(hù)理措施有全面的了解，并對(duì)極有可能發(fā)生的病情變化有充分的認(rèn)識(shí)，能夠識(shí)別病情突變的先兆表現(xiàn)，發(fā)生時(shí)的注意事項(xiàng)及簡(jiǎn)單處理方法。

3 結(jié)果

15例心跳呼吸驟停患者中，搶救成功9例，其中小兒6例，成人3例，死亡6例(含放棄搶救2例)，未發(fā)生糾紛和不良事件。

4 討論

4.1 快速評(píng)估，準(zhǔn)確判斷，搶救及時(shí):急診室來的患者病情危急，這就要求急診護(hù)士要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的病情作出迅速的判斷，準(zhǔn)確的傷情評(píng)估是急救護(hù)理的首要環(huán)節(jié)。心跳呼吸驟停的原因很多，如冠心病、突發(fā)的意外的事件、嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、各種原因引起的休克和中毒等。對(duì)于兒童，窒息、外傷、溺水、外傷是兒童死亡的四大原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭和休克的早期癥狀，在觀察面色、脈搏，不能等聽心音、心電監(jiān)護(hù)、心電圖的結(jié)果。通過及時(shí)的對(duì)因及對(duì)癥處理，避免患者發(fā)生呼吸、心跳驟停。參與的醫(yī)護(hù)人員注意這些動(dòng)作均在1 min內(nèi)完成。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)呼吸功能、心血管功能形成一套快速評(píng)估的方法。呼吸功能評(píng)估包括呼吸道能否獨(dú)立維持開放，呼吸頻率改變，呼吸力學(xué)如三凹征、呼吸音及胸廓的擴(kuò)張度呻吟、鼻翼扇動(dòng)、輔助肌的應(yīng)用，皮膚黏膜的顏色與溫度等;心血管功能的快速評(píng)價(jià)包括意識(shí)情況，瞳孔大小，對(duì)聲音、疼痛的反應(yīng)性，肌張力;心率、心律、心音強(qiáng)弱;血壓變化，尤其是脈壓的改變;周圍脈搏的強(qiáng)度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間;肢端皮膚的顏色與溫度等。

4.2 復(fù)蘇的順序是“A-B-C”還是C-A-B”值得探討:心肺復(fù)蘇解決的根本問題是保證各器官維持最低的血供以達(dá)到維持器官生理功能的最低供氧和營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)的胸外按壓是解決這個(gè)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中規(guī)定［2］，除新生兒外，所有患者基礎(chǔ)生命支持的操作順序從ABC更改為CAB。但在臨床實(shí)踐工作中，應(yīng)視具體情況而定，要判斷患者引起心跳呼吸驟停原因。本組小兒較多，而小兒因解剖生理與成人不同，其心跳呼吸驟停有不同特點(diǎn)。小兒防御能力較弱，易發(fā)生呼吸感染，呼吸道黏稠且多，常致嗆奶、痰堵和呼吸困難，使窒息成為小兒心跳呼吸驟停的主要直接因素。再者，心跳呼吸驟停時(shí)患兒意識(shí)喪失，舌根后墜、分泌物不能排出，呼吸道不通暢，呼吸完全停止，氣體交換無法進(jìn)行，缺氧且二氧化碳不能排出，肺的酸堿調(diào)節(jié)作用不能發(fā)揮，若不及時(shí)搶救患者窒息很快心跳停搏而致死亡。心肺復(fù)蘇時(shí)，加強(qiáng)無創(chuàng)呼吸監(jiān)測(cè)和有效氧十分必要。若能有效及時(shí)地進(jìn)行開放氣道、人工呼吸、緊急氣管插管，可使患者獲得新生，挽救患兒的生命。本組有3例心跳呼吸驟停的患兒，1例是4個(gè)月的窒息早產(chǎn)兒，來時(shí)面色青紫，心跳、呼吸無，四肢軟弱無力，瞳孔散大約4～5 mm，無對(duì)光反射，追問病史了解到患兒在家喂奶后突發(fā)，迅速清理呼吸道分泌物，開放氣道、胸外按壓、電除顫等措施，因路途耽誤30分鐘，錯(cuò)過了最佳搶救時(shí)機(jī)，最終死亡。1例高熱驚厥患者引起喉頭痙攣窒息40 s，兩眼上翻，眼球固定、面部和肢體輕微抽動(dòng)，迅速采取10%水化氯醛灌腸解痙、清理呼吸道分泌物，人工呼吸、胸外按壓等，最終搶救成功。1例患兒頭部外傷致惡心、嘔吐，對(duì)于此類患者開放氣道顯得有為重要。另外本組有1例患者心跳驟停后仍有嘆息樣呼吸，此時(shí)心血管及肺內(nèi)尚有氧和血液，此時(shí)如果機(jī)械地人為增加肺血氧含量而先行人工呼吸，可致心、腦血流中斷，從而延誤搶救時(shí)機(jī)，加劇心臟、腦等重要器官的缺氧性損傷。因此在臨床工作中不能千篇一律按照“C-A-B”，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況是“C-A-B”還是“A-B-C”程序進(jìn)行復(fù)蘇。充分理解并靈活應(yīng)用新的復(fù)蘇理論，將會(huì)提高復(fù)蘇成功率。

4.3 復(fù)蘇的動(dòng)作到位:CPR是一項(xiàng)實(shí)用性很強(qiáng)的技術(shù)，復(fù)蘇質(zhì)量是提高復(fù)蘇實(shí)際效果的關(guān)鍵［6］。與2005年心肺復(fù)蘇指南相比，《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》仍然強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要［2］，包括:按壓速率至少為100次/min(而不再是每分鐘大約100次);成人按壓幅度至少為5 cm;嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(嬰兒大約為4 cm，兒童大約為5 cm);保證每次按壓后胸部回彈;盡可能減少胸外按壓的中斷;避免過度通氣。對(duì)于新指南要人人過關(guān)、掌握，同時(shí)應(yīng)開展應(yīng)急預(yù)案演練，使急診護(hù)士能系統(tǒng)、完整地體驗(yàn)與掌握基本理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能，充分體現(xiàn)了演練的直觀性、實(shí)用性、有效性和可控制性，使護(hù)士的綜合素質(zhì)和整體協(xié)調(diào)能力不斷提高。護(hù)士的應(yīng)急能力和護(hù)理素質(zhì)直接關(guān)系到病員的搶救成功以及醫(yī)患之間的矛盾。所以，提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和應(yīng)急技能刻不容緩，對(duì)緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛起著積極的作用。

4.4 高效的團(tuán)隊(duì)合作:《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》首次提出“培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)”［2］，建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行心肺復(fù)蘇，且醫(yī)務(wù)人員能夠相互協(xié)作，以便減少胸外按壓的中斷。發(fā)揮群體優(yōu)勢(shì)，能有效保證救治措施的落實(shí)［7］。張連榮等報(bào)道采用定位協(xié)作組織搶救模式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)搶救培訓(xùn)［8］，可以使搶救有序、有效，提高心肺復(fù)蘇的時(shí)效性。我科結(jié)合具體情況對(duì)搶救人員定職責(zé)、定站位、定流程，相互協(xié)作進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、演練。如果有三名護(hù)士，在患者頭部者為A護(hù)士，其職責(zé)為開放呼吸道(Airway)及人工通氣(Breathing)方面搶救;在患者右側(cè)者為C護(hù)士，負(fù)責(zé)人工循環(huán)(Circulation);在患者左側(cè)者為B護(hù)士，負(fù)責(zé)藥物(Drug)及腦復(fù)蘇(Encephalon Resuscitation)。第1到位者即刻判斷意識(shí)并呼叫來人搶救、開放氣道判斷呼吸、觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如果在10 s內(nèi)沒有明顯摸到脈搏，應(yīng)隨即行胸外按壓，進(jìn)入C護(hù)士主搶救者角色;第2到位者自覺進(jìn)入A護(hù)士搶救者角色，保持呼吸道通暢;盡快啟動(dòng)急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，最后到位者進(jìn)入B護(hù)士角色。如果有2名急救人員在場(chǎng)，一名應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，另一名則快速呼救。醫(yī)師為搶救主持人，他負(fù)責(zé)整個(gè)過程的搶救。通過醫(yī)護(hù)多人配合流程的演練、實(shí)施，使得搶救人員分工合作、緊密配合，使護(hù)士能在情景演練中能夠快速、準(zhǔn)確地掌握搶救中的工作細(xì)節(jié)，職責(zé)明確，責(zé)任到人，提高搶救的成功率。

4.5 急救水平參差不齊:急診室的護(hù)理人員并非都是高年資護(hù)理專家，綜合急救水平參差不齊。有相當(dāng)一部分護(hù)士對(duì)心跳呼吸驟停患者的搶救經(jīng)驗(yàn)甚少，只能被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，不能預(yù)見護(hù)理問題，筆者針對(duì)每次急救過程進(jìn)行回顧性分析和討論，制訂出適合本科的臨床護(hù)理路徑，應(yīng)用心跳呼吸驟?；颊邠尵裙ぷ髁鞒虉D的程序化搶救模式，按流程實(shí)施穩(wěn)健有序的救治，把握搶救的最佳時(shí)機(jī)，使急診急救管理更加規(guī)范化、程序化，從而提高患者的搶救成功率。同時(shí)高年資的護(hù)理人員應(yīng)向年輕同志傳授護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，定期組織經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，促進(jìn)急救水平的提高。

臨床實(shí)踐證明，心跳呼吸驟停早期發(fā)現(xiàn)、快速準(zhǔn)確判斷，根據(jù)驟停原因不同，采用不同的復(fù)蘇的程序，及時(shí)準(zhǔn)確實(shí)施有效的搶救措施，是搶救成功的關(guān)鍵;另外，急救小組分工明確，醫(yī)護(hù)配合默契，能夠縮短復(fù)蘇時(shí)間。實(shí)施團(tuán)隊(duì)搶救培訓(xùn)可以提高心肺復(fù)蘇時(shí)效性，為復(fù)蘇成功奠定基礎(chǔ)。復(fù)蘇最終的成功與CPR及時(shí)、準(zhǔn)確、盡早電除顫、腦復(fù)蘇及原發(fā)病治療密切相關(guān)。充分理解并靈活應(yīng)用新的復(fù)蘇理論，將會(huì)提高復(fù)蘇成功率。

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