錢小飛，徐允良，陳建良 (江蘇省宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宜興 214200)

難治性鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，這種病變通過常規(guī)檢查一般不容易探查到出血部位，傳統(tǒng)鼻孔的填塞療效往往不佳，盡管在治療上比較困難，但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，可以對出血部位進行很好的探查，并進行有效的治療，從而大大提高了難治性鼻出血的治愈率?，F(xiàn)將我科2009年1月～2013年1月經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查、治療難治性鼻出血38例的診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年1月～2013年1月在我院耳鼻咽喉科住院治療的38例難治性鼻出血，其中，男25例，女13例;年齡20～84歲，平均61.61歲，20～35歲2例，36～59歲12例，大于60歲24例;均為單側(cè)反復出血;伴高血壓者18例，惡性腫瘤1例;入院前均經(jīng)1次或1次以上鼻孔填塞止血，效果欠佳。

1.2 儀器設(shè)備：德國產(chǎn)Storz 0°及30°鼻內(nèi)鏡，雙極電凝系統(tǒng)及配套手術(shù)器械。填塞材料包括：呋麻地卡因或地卡因腎上腺素棉片，凡士林紗條，膨脹海綿，可吸收止血凌及明膠海綿，水囊等。

1.3 操作方法：患者均取仰臥位，測血壓，判斷失血量，血壓高且既往有高血壓病史者予速效降壓藥物或者請心內(nèi)科會診降壓，緊張者予安慰，穩(wěn)定情緒后再操作，經(jīng)上述處理，出血多不劇烈。先用吸引器吸除鼻腔內(nèi)積血和血凝塊，初步判斷出血位置。然后在鼻內(nèi)鏡指引下于可疑出血部位放入數(shù)片1%地卡因1∶1000腎上腺素棉片或呋麻地卡因棉片，作表面麻醉、收斂。數(shù)分鐘后再逐片取出棉片，依棉片紅染處進一步判斷出血位置。如正處于出血狀態(tài)，可沿著出血方向邊吸引邊尋找。必要時可行中、下鼻甲骨折移位，以充分暴露中鼻道后上部、下鼻道穹窿、嗅裂頂?shù)葏^(qū)域，以求視野清晰。若處于出血間歇期，可用吸引器頭觸探可疑出血部位以定位。找到出血點或大致出血區(qū)域后，在鼻內(nèi)鏡引導下應(yīng)用雙極電凝止血或小塊膨脹海綿或棉片、凡士林紗條等小范圍填壓，填塞物一般48～72 h后在鼻內(nèi)鏡下取出，填塞期間或取出填塞物后仍有出血者再次在表面麻醉下止血。操作完畢給予抗炎、止血等藥物治療，失血多者酌情予輸液、輸血或抗休克等治療，伴有其他基礎(chǔ)疾病者積極治療原發(fā)病。具體止血方法選擇如下［1］。

1.3.1 鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血：選擇標準：通過鼻內(nèi)鏡引導找到明確出血點，且雙極電凝易操作。如鼻中隔、鼻甲等黏膜表面的出血點。

1.3.2 鼻內(nèi)鏡下局部填塞止血：選擇標準：①位置較深，鼻內(nèi)鏡下雖見出血點，但雙極電凝操作困難或是易損傷周圍組織。如位于嗅裂區(qū)篩頂部動脈性出血點;②鼻內(nèi)鏡下僅見大致出血區(qū)域，而不易窺見具體出血點，難以有效電凝，行局部小范圍填塞止血或電凝聯(lián)合填塞。

1.4 療效判定標準［2］：以治療后3個月內(nèi)出血側(cè)鼻腔未再出血為治愈標準。

2 結(jié)果

38例經(jīng)傳統(tǒng)鼻腔填塞難以奏效的難治性鼻出血者，入院后均經(jīng)鼻內(nèi)鏡查找出血點或大致出血部位分別是：嗅裂區(qū)11例、下鼻道10例、中鼻道3例、上鼻道1例、下鼻甲后端1例、鼻中隔中后部12例(含嗅裂鼻中隔面)。篩竇惡性腫瘤1例，出血點位于上頜竇口，考慮與原發(fā)的篩竇腫瘤無關(guān)。以中老年居多，其中1次治愈23例(60.53%)，2次治愈11例(28.94%)，3次治愈4例(10.53%)，2次以上治愈者除1例電凝2次外，其余均先內(nèi)窺鏡下局部填塞1～2次，再次出血后電凝出血點或可疑出血點?？傆行?00%。隨訪3個月，5例再次出血，均為高血壓患者。

3 討論

一般的鼻出血在前鼻鏡下常常就能較容易地窺見出血部位，根據(jù)以往的經(jīng)驗，出血位置多在鼻中隔前端的利特爾區(qū)，此類鼻出血在治療上相對容易，而有些患者的鼻腔出血部位比較隱蔽，不容易被發(fā)現(xiàn)，在止血治療上也比較困難。我們把這些用前鼻鏡看不到出血點，經(jīng)常規(guī)前鼻孔填塞或后鼻孔填塞不能止血的鼻出血歸為難治性鼻出血，或稱為頑固性鼻出血［3］。鼻腔血供主要來自頸外動脈和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，多數(shù)學者認為難治性鼻出血系動脈性出血［4］。鼻出血又以中老年患者居多，本組資料中老年患者36例，約占94.74%。中老年人由于鼻黏膜開始萎縮致血管變薄，易出血;高血壓患者由于血管硬化致收縮能力差，脆性增加，故容易出血。高血壓及動脈硬化患者如同時存在嚴重鼻中隔偏曲，或血壓波動時，則可出現(xiàn)嚴重鼻出血，其出血部位多較隱匿，肉眼下難以發(fā)現(xiàn)。

鼻出血傳統(tǒng)治療方法有：出血部位化學燒灼、激光、微波、凡士林紗條填壓、前后鼻孔栓塞等，化學燒灼、激光、微波等僅適用于鼻腔前端見到明確出血點的鼻出血。凡士林紗條鼻腔填塞仍是目前治療鼻出血的主要方法，止血效果確切，但易致鼻堵，鼻痛、頭部脹痛，溢淚、分泌性中耳炎、醫(yī)源性的皮膚、黏膜損傷等［5］。而前后鼻孔填塞痛苦大，也易出現(xiàn)并發(fā)癥。

鼻內(nèi)鏡下查找鼻腔出血點是治療難治性鼻出血的重點。由于難治性鼻出血多發(fā)生于嗅裂區(qū)、下鼻道穹窿、中鼻道后端、鼻中隔后端等部位，位置隱蔽，需要操作者有足夠的耐心和技巧，操作必須輕柔［6］。先予充分收斂和表面麻醉，若處于出血間歇期，出血點多表現(xiàn)為小的光滑突起。用吸引器金屬頭輕觸，可使其再次破裂出血，但有時不易辨別，建議初次出血時若見到明確出血點，即時電凝，而勿事先長時間壓迫，以免出血點封閉而找不到。如處于出血期，可沿血流逆行向前上尋找出血點，出血兇猛者，特別是伴有高血壓者，及時降壓，緊張者穩(wěn)定情緒后均可有效減少出血，保證電凝時視野清晰。對于一時難以窺見具體出血點，而出血兇猛者，可邊吸引邊尋找大致出血區(qū)域，待縮小范圍后，于特定區(qū)域填塞或聯(lián)合電凝與填塞，也常常能有效止血。本組資料中有6例出血區(qū)域大致位于嗅裂、中下鼻道，而不能窺見具體出血點，經(jīng)上述治療后無一復發(fā)。對于反復出血的患者，由于鼻腔黏膜經(jīng)反復填塞而出現(xiàn)不同程度的糜爛、滲血，增加了止血的難度，本文中2次，甚至3次治愈的患者有不少是由于黏膜糜爛滲血混淆了原發(fā)出血點，還有部分患者由于血壓波動，出血點或隱或現(xiàn)，致使填塞或電凝不到位而引發(fā)再次出血。本研究發(fā)現(xiàn)以嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔高位的二次以上出血居多，初次治療往往難以找到出血點，故以局部填塞為主，待2次或3次出血時逐次取出填塞物，分析出血來源，?？梢慌e電凝成功。

總之，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下檢查及電凝、局部填塞治療難治性鼻出血，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、止血準確、并發(fā)癥少、安全、可靠等優(yōu)點，符合微創(chuàng)外科的觀念。

［1］ 畢顏輝，王黌遒，張 莉，等．鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血微創(chuàng)止血方法的選擇［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(35)：239．

［2］ 丁傳蓮．鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療難治性鼻出血42例臨床體會［J］．吉林醫(yī)學，2007，28(15)：1706．

［3］ 王 冬，孫克?。莾?nèi)窺鏡下治療難治性鼻出血體會［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，7(12)：105．

［4］ 楊大章，程靖宇，韓 軍．難治性鼻出血的出血部位及治療［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，2005，40(5)：360．

［5］ 劉宏剛，張慶翔，李光飛，等．鼻出血治療體會［J］．吉林醫(yī)學，2013，34(6)：1119．

［6］ 王志紅．鼻內(nèi)窺鏡下治療難治性鼻出血臨床體會［J］．中外醫(yī)療，2009，28(17)：33．