李艷君 (天津市職業(yè)病防治院，天津市工人醫(yī)院骨科，天津 300011)

VSD是近年處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流的新方法，即在臨床傳統(tǒng)的負(fù)壓引流的基礎(chǔ)上，用生物半透性薄膜封閉，形成持續(xù)的引流系統(tǒng)，改善血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。我院2011年4月～2013年1月應(yīng)用VSD技術(shù)治療髖部骨折合并骶尾部NPUAP分級(jí)Ⅳ度壓瘡患者19例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:筆者所在醫(yī)院2011年4月～2013年1月共收治髖部骨折合并骶尾部嚴(yán)重壓瘡患者19例，其中男11例，女8例;年齡73～89歲，平均(82.1±2.3)歲。依據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡建議分度方案(NPUAP)［1］，均為Ⅳ度。壓瘡面積均大于8 cm×10 cm。

1.2 材料:VSD敷料(商品名為維斯第)，武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)，成分為聚乙烯醇，無(wú)刺激性，抗張力強(qiáng)，有良好的可塑性、透水性和生物相容性。粘貼薄膜為施樂(lè)輝半透膜，對(duì)皮膚無(wú)刺激，同時(shí)具有防水和阻止細(xì)菌入侵的作用。

1.3 引流方法:入科后給予完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，所有患者均在手術(shù)室實(shí)施徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)，行VSD封閉，持續(xù)引流壞死組織及炎性分泌物，待新鮮肉芽生長(zhǎng)，行皮瓣轉(zhuǎn)移或者植皮術(shù)，并給予VSD引流，引流量少后拔出引流管。

2 結(jié)果

本組19例患者VSD引流持續(xù)5～8 d，行皮瓣轉(zhuǎn)移或者植皮術(shù)，并輔助VSD持續(xù)引流，19例壓瘡全部愈合。愈合時(shí)間35～60 d。

3 討論

骶尾部壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致組織潰爛壞死的一種疾?。?］，壓瘡發(fā)生后常達(dá)骶骨，由于引流不暢，很容易向深部發(fā)展。在老年髖部骨折患者中，特別是由于各種原因居家自行治療的患者中頗為常見(jiàn)。患者長(zhǎng)期臥床，因疼痛懼怕搬動(dòng)，由于缺乏護(hù)理，骶尾部壓瘡常以大面積，深層次，重感染為特點(diǎn)，同時(shí)肌肉萎縮，常伴有程度不等的全身營(yíng)養(yǎng)不良［3］，臨床處理起來(lái)非常棘手。目前，對(duì)于創(chuàng)面的治療，1992年由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann博士首創(chuàng)的封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)，已成為標(biāo)準(zhǔn)模式，也是創(chuàng)傷護(hù)理領(lǐng)域新的里程碑。護(hù)理方法如下。

3.1 心理護(hù)理:經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)治療無(wú)效的患者，精神上存在較大壓力，擔(dān)心療效，缺乏信心。我們通過(guò)主動(dòng)關(guān)心，耐心地向患者解釋壓瘡的形成原因及VSD的治療優(yōu)勢(shì)，增加患者的信心，以取得患者的主動(dòng)合作和積極參與配合治療過(guò)程，在護(hù)患的共同努力下使壓瘡早日愈合。

2.2 VSD的觀察與護(hù)理:①保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓。首先要確保壓力合適，其次要確保各管道通暢，緊密連接，并妥善固定引流管。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，保持負(fù)壓效果，及時(shí)密切觀察負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓的高低和有無(wú)中斷將直接影響引流的效果［4］。②注意觀察引流液，引流液常規(guī)每清倒1次/4 h，并記錄量、顏色、性質(zhì);引流瓶每天常規(guī)更換。③根據(jù)引流物的性狀1次/d甚至多次注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，使粘稠變?yōu)橄”∫岳谝?，避免阻塞。如敷料鼓起，不?jiàn)管型，應(yīng)考慮引流管堵塞，負(fù)壓源異常，引流管壓迫等，予以及時(shí)處理［5］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液吸出時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

3.3 體位管理:持續(xù)壓迫是導(dǎo)致壓瘡的主因，而潮濕、摩擦、感染及營(yíng)養(yǎng)不良只是加速了壓瘡的發(fā)展［6］。由于合并髖部骨折，嚴(yán)重的疼痛會(huì)使患者對(duì)于翻身、側(cè)臥等移動(dòng)產(chǎn)生抗拒和抵觸，而單純應(yīng)用水、氣墊無(wú)法達(dá)到規(guī)避壓力的作用。壓力的持續(xù)存在將會(huì)嚴(yán)重影響創(chuàng)面血運(yùn)，甚至導(dǎo)致皮瓣和植皮的壞死。因此必須耐心和患者溝通，在適度牽引患肢下，緩慢翻身，并且以舒適的體位墊墊在患者的背部和雙腿之間，使患者身體冠狀面與床水平面成45°角左右向健側(cè)斜臥，此時(shí)，患者的股骨大轉(zhuǎn)子和髂脊將承擔(dān)大部分體重，每斜臥3 h可以平臥1 h，并適當(dāng)按摩受壓側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子附近皮膚。平臥時(shí)注意在VSD區(qū)周?chē)鷫|好，使病灶所受壓力盡可能減輕。壓力是壓瘡的根本原因，避免病灶繼續(xù)受壓是治療的成敗關(guān)鍵。

3.4 營(yíng)養(yǎng)的觀察與護(hù)理:在每日的體液和蛋白的丟失以及感染消耗都得到恰如其分的補(bǔ)充后，創(chuàng)面的生長(zhǎng)才會(huì)成為可能。需要定期血生化及常規(guī)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低蛋白、貧血與電解質(zhì)紊亂等情況。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。在患者由于臥床和感染極度衰弱時(shí)，及時(shí)給與鼻飼或者完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于改善患者的營(yíng)養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡是十分必要的。

3.5 指導(dǎo)功能鍛煉:指導(dǎo)患肢進(jìn)行股四頭肌收縮以及踝、趾關(guān)節(jié)的鍛煉，不但可以避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，還可以預(yù)防下肢靜脈拴塞。

總之，對(duì)于合并嚴(yán)重骶尾部壓瘡的髖部骨折患者，鑒于病情的復(fù)雜性，采取單一的治療方法不能獲得良好的結(jié)果，必需全面評(píng)估患者的情況，制定綜合的、個(gè)體化和有針對(duì)性的治療和護(hù)理方案。特別是術(shù)后護(hù)理，尤為重要，不能僅寄希望于應(yīng)用VSD引流便可讓創(chuàng)面痊愈。

［1］Chung HL，Shin JY，Ju M，et al.Decreased interleukin －18 response in asthmatic children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Cytokine，2011，54(2):218.

［2］Tang SP，Liu YL，Dong L，et al.Etiological analysis of the children with non－specific chronic cough in Fuzhou area of Fujian province［J］.Zhonghua Er Ke Za Zhi，2011，49(2):103.

［3］Scivoletto G，F(xiàn)uoco U，Morganti B，et al.Pressure sores and blood and serum dysmetabolism in spinal cord injury patients［J］.Spinal Cord，2004，42(8):473.

［4］唐燕兵.負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的手術(shù)護(hù)理配合［J］. 天津護(hù)理，2012，20(6):372.

［5］龍 冰，李啟芬.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在創(chuàng)傷外科中的應(yīng)用［J］. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2005，2(8):712.

［6］Lindgren M，UnossonM，Krantz AM，et al.Pressure ulcer risk factors inpatients undergoing surgery［J］.J Adv Nurs，2005，50(6):605.