王小英 (陜西省延安市甘泉縣人民醫(yī)院超聲科，陜西 甘泉 716100)

宮角妊娠和間質(zhì)部異位妊娠的發(fā)生率都較低，約占異位妊娠的4.2%左右［1］，但其著床部位血管豐富，胚胎絨毛侵蝕病灶，局部肌層及血管受累，突破著床部位，可能引起致命性的大出血，從而嚴(yán)重危及患者的生命安全。且兩者早期的臨床癥狀較為相似而臨床處理方法不同［2］，因此正確診斷，避免誤診非常關(guān)鍵。筆者對(duì)來(lái)我院診治的經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的75例宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠的術(shù)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析，以提高對(duì)宮角妊娠、間質(zhì)部異位妊娠的認(rèn)識(shí)，減少誤診率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取來(lái)我院診治的75例宮角妊娠及間質(zhì)部妊娠患者，年齡21～43歲，平均28.6歲，停經(jīng)6～12周，β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽(yáng)性，主要癥狀為腹痛，伴或不伴陰道不規(guī)則流血?；颊吆髞?lái)均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)宮角妊娠或間質(zhì)部妊娠，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 超聲檢查方法:患者取膀胱截石位，在陰道探頭端涂抹耦合劑，將避孕套套上探頭，避免交叉感染。緩緩插入探頭至患者陰道內(nèi)，使其緊貼宮頸、陰道穹窿處，進(jìn)行盆腔多切面掃查。觀察子宮的大小、內(nèi)膜的回聲及厚度，觀察宮內(nèi)有無(wú)妊娠囊、假孕囊征、盆腔有無(wú)積液及積液透聲是否清亮，觀察有無(wú)妊娠囊或包塊和包塊內(nèi)部的血流情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率:39例患者經(jīng)病理確診為宮角妊娠，36例患者經(jīng)病理確診間質(zhì)部妊娠。宮角妊娠術(shù)前超聲診斷的準(zhǔn)確率為89.74%(35/39)，其中有2例患者被誤診為間質(zhì)部妊娠。間質(zhì)部妊娠的術(shù)前超聲診斷準(zhǔn)確率為88.89%(32/36)，其中有3例患者被誤診為宮角妊娠。

2.2 共同超聲影像特征:宮角妊娠和間質(zhì)部異位妊娠有一般異位妊娠共有的超聲影像特征，比如:子宮內(nèi)膜增厚，在宮腔內(nèi)未探及孕囊回聲，宮腔外可見(jiàn)異常包塊。包塊回聲類(lèi)型按照超聲檢查所處的不同階段可以分為三種:①包塊內(nèi)可見(jiàn)孕囊，部分可見(jiàn)心管搏動(dòng);②包塊呈實(shí)性結(jié)構(gòu)，均質(zhì)或不均質(zhì);③包塊呈混合性結(jié)構(gòu);④可于盆腔內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，多見(jiàn)于病灶出現(xiàn)流產(chǎn)或破裂。

2.3 宮角妊娠特殊超聲影像特征:宮角處有包塊突起，與子宮內(nèi)膜線相連，外上方可見(jiàn)完整肌壁層。

2.4 間質(zhì)部妊娠的特殊超聲影像特征:輸卵管近宮角處異位包塊，不與子宮內(nèi)膜線相連，周?chē)鷥H圍繞以間斷薄肌層。

3 討論

嚴(yán)格來(lái)講，宮角妊娠并不算宮外孕，受精卵種植于子宮與輸卵管交界的宮角部，當(dāng)妊娠進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，孕囊可向?qū)m腔內(nèi)方向擴(kuò)展，也可以于宮角處向外方擴(kuò)展，但胎盤(pán)仍然附著在宮角。宮角肌層較薄，有的患者由于滋養(yǎng)層發(fā)育不良，很容易發(fā)生早期流產(chǎn)。有幸存至妊娠足月者，因?yàn)樘ケP(pán)長(zhǎng)于宮角，致使產(chǎn)后形成胎盤(pán)滯留。朝宮角和外側(cè)擴(kuò)展者，宮角膨脹性外突，該處血供豐富，因此很容易引發(fā)大出血，常危及患者的生命［3］。宮角妊娠由于既可能向?qū)m角外擴(kuò)展，也可能向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展，轉(zhuǎn)為正常妊娠。因此，確診宮角妊娠，對(duì)于決定及時(shí)終止妊娠或繼續(xù)妊娠有很重要的指導(dǎo)意義。間質(zhì)部異位妊娠的患者，因間質(zhì)部肌肉相對(duì)較厚，破裂往往比較遲(約妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)生)，但是后果也是很?chē)?yán)重的。間質(zhì)部的血液供應(yīng)較豐富，破裂后出血很多，往往很快造成致命性失血性休克。間質(zhì)部異位妊娠確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，與宮角妊娠處理有著明顯的不同。

經(jīng)陰道超聲圖像顯示，宮角妊娠主要有三種:第一種是孕囊型，孕齡40～75 d，子宮側(cè)宮底近肌層能探及孕囊的回聲，邊界清晰，其內(nèi)可探及胚芽及心臟搏動(dòng)，孕囊直徑＞20 mm者可見(jiàn)明顯宮底部膨隆，可與宮腔部分相通，外側(cè)包繞變薄的肌層。第二種為不典型孕囊型，一側(cè)宮底膨隆，探及不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，或者混合回聲區(qū)，近似于難免流產(chǎn)，界限尚清晰，外周包繞變薄的肌層。此型胚胎已死亡但孕囊未破。第三種為破裂型，宮角可見(jiàn)不均質(zhì)包塊，大小不等，漿膜層全部或部分完整，邊界不清晰，大多與宮腔相通。盆腔內(nèi)伴有液性暗區(qū)。此型診斷較為困難，且容易被誤診為間質(zhì)部異位妊娠。

經(jīng)陰道超聲下，間質(zhì)部異位妊娠也表現(xiàn)為三種:第一種為孕囊型，此型孕齡均＜40 d。緊貼膨隆宮角可探及孕囊，，周?chē)硬煌耆@。第二種為不典型孕囊型，與孕囊型類(lèi)似，但孕囊的形態(tài)不太規(guī)則，且不與宮腔相通。第三種為破裂型，子宮不對(duì)稱(chēng)增大，一側(cè)宮底膨隆，其內(nèi)可探及不均質(zhì)包塊，邊界不清，一般無(wú)子宮肌層包繞，不與宮腔相通，血流豐富，伴有盆腔積液。此型間質(zhì)部異位妊娠易被誤診為宮角部妊娠。

［1］ 鐘潔愉，張蒂榮.宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲診斷與鑒別診斷［J］.罕少疾病雜志，2008，15(1):15.

［2］ 廖平川，郭雪桃，史小榮，等.孕早期間質(zhì)部妊娠與宮角部妊娠超聲表現(xiàn)特點(diǎn)與鑒別［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(9):709.

［3］ 陳 靜，龔國(guó)蕓.宮角妊娠的超聲診斷價(jià)值［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2006，19(6):1163.