鐘克宣，楊耿華，何偉平，鄧壽華，廖志強(qiáng)，何值芬，張 愿 (廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523820)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在軟組織損傷修復(fù)中的臨床應(yīng)用

鐘克宣，楊耿華，何偉平，鄧壽華，廖志強(qiáng)，何值芬，張 愿 (廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523820)

目的：探討負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)應(yīng)用于軟組織損傷創(chuàng)面早期修復(fù)的療效;方法：對68例四肢軟組織損傷患者將撕脫、離體及棄用肢體皮膚修剪成網(wǎng)狀全厚皮片或含真皮下血管網(wǎng)皮瓣回植覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：68例愈合時(shí)間15～28 d，術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合率為82.4%，Ⅱ期愈合率為100%;經(jīng)3～24個(gè)月隨訪，患者皮膚彈性、感覺恢復(fù)滿意。結(jié)論：該技術(shù)有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長，縮?、蚱谥财せ蚱ぐ贽D(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，是一種操作簡便、療效確切的治療方法。

軟組織損傷;創(chuàng)面修復(fù);負(fù)壓封閉引流

我院于2010年6月～2013年6月收治68例四肢軟組織損傷患者，早期應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例軟組織損傷患者中，其中男56例，女12例;年齡17～73歲，平均35.6歲;致傷原因：交通事故傷36例，機(jī)器絞榨傷17例，壓砸傷11例，其他4例;受傷部位：上肢13例，下肢49例，同時(shí)累及上、下肢6例;合并休克5例，合并骨折26例，合并肌腱、血管、神經(jīng)損傷13例，合并肢體毀損傷3例，合并陰部損傷1例;軟組織缺損面積5 cm×6 cm～10 cm×29 cm。入院時(shí)間傷后1～6 h，入院后急診手術(shù)。未合并有影響肢體血運(yùn)的病例：糖尿病、肢體靜脈曲張、脈管炎、惡性腫瘤等。

1.2 治療材料：負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)包括3部分：①VSD材料，成分為聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)，無刺激性，抗張力強(qiáng)，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內(nèi)插1或數(shù)條多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管。②粘貼半透薄膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對皮膚無刺激，能防水和阻止細(xì)菌入侵。③病房中心負(fù)壓引流裝置。

1.3 手術(shù)方法：評估傷情，在積極預(yù)防和糾正休克的同時(shí)急診手術(shù)。徹底清創(chuàng)和止血，清除創(chuàng)面壞死組織及異物，骨折有效固定，神經(jīng)、血管及肌腱損傷Ⅰ期修復(fù)。對撕脫皮膚將挫傷嚴(yán)重、失活部分剪去，血供良好和挫傷較輕、組織壞死界限不明確的撕脫皮膚修剪成全厚皮片或含真皮下血管網(wǎng)皮瓣的形式原位回植，與周圍健康皮膚或推進(jìn)皮瓣縫合，盡可能覆蓋肌腱、神經(jīng)、骨等;離體及棄用肢體皮膚制成全厚皮片覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面并間斷縫合固定。廣泛網(wǎng)狀小切口減少皮膚張力。根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪、拼接VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。半透膜封閉，將創(chuàng)面與外界隔絕，連接負(fù)壓源，調(diào)整負(fù)壓進(jìn)行引流。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素、應(yīng)用抗生素、及全身營養(yǎng)支持治療，調(diào)整負(fù)壓(維持在－80～－450 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，保持創(chuàng)面密閉及負(fù)壓吸引通暢。7～10 d后去除VSD敷料，檢查皮膚(皮片)生長情況，可見少部分皮片或皮緣壞死。清除壞死組織，皮膚缺損創(chuàng)面小直接縫合或換藥自愈。肌腱或骨外露及污染較重創(chuàng)面者再次VSD敷料覆蓋。經(jīng)1～3次應(yīng)用VSD技術(shù)后可見大部分或全部創(chuàng)面為新鮮肉芽組織覆蓋，行Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

68例術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合率為82.4%，創(chuàng)面Ⅱ期皮瓣修復(fù)3例，植皮修復(fù)9例，創(chuàng)面Ⅱ期愈合率為100%。住院時(shí)間18～45 d。68例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，1例合并陰部損傷患者并發(fā)遲發(fā)性低毒性感染，經(jīng)后期積極治療后愈合，隨訪至今無復(fù)發(fā);3例合并脛腓骨粉碎性骨折患者骨折延遲愈合，后期改用髓內(nèi)固定后愈合?；颊咂つw彈性、感覺恢復(fù)滿意。

3 討論

隨著社會(huì)發(fā)展，高能量損傷日益增多，嚴(yán)重軟組織損傷的病例十分常見，大面積皮膚缺損常合并肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等深組織損傷，傷口污染往往比較嚴(yán)重，一旦發(fā)生，將會(huì)給患者帶來巨大的痛苦和嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者終生殘疾，甚至喪失生命，成為骨科治療中一個(gè)比較棘手的問題。軟組織損傷修復(fù)是預(yù)防感染、骨折愈合、肢體功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。如何閉合創(chuàng)面以獲得較好的效果?

在處理過程中，徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死組織及異物;骨折固定以簡單內(nèi)固定(如鋼板、克氏針內(nèi)固定)或外固定支架固定為宜，減少軟組織再損傷，為軟組織損傷修復(fù)創(chuàng)造條件。Ⅰ期創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)用皮膚直接縫合或各種皮片、皮瓣修復(fù)，盡可能縮小創(chuàng)面，但涉及到張力問題。當(dāng)縫合后皮膚張力大于一臨界值時(shí)，供血供氧無法滿足內(nèi)皮細(xì)胞的存活及新的微血管形成，導(dǎo)致皮膚發(fā)生壞死，創(chuàng)面不愈合等并發(fā)癥。這個(gè)閾值是多大?有報(bào)道當(dāng)皮膚縫合的張力大于1.0kg時(shí)，微血管生成減少或停止，皮膚出現(xiàn)缺血性壞死［1］。在臨床工作中，應(yīng)采取相應(yīng)的措施降低皮膚張力。

嚴(yán)重的軟組織損傷原因復(fù)雜多樣，常合并筋膜層斯脫，廣泛損傷，血管栓塞，皮膚血循環(huán)遭受嚴(yán)重的破壞。術(shù)中將挫傷嚴(yán)重、失活的創(chuàng)傷組織剪去，將血供良好和創(chuàng)傷組織挫傷較輕、組織壞死界限不明確的撕脫皮膚修剪成含真皮下血管網(wǎng)皮瓣及全厚皮片的形式回植，盡可能覆蓋肌腱、神經(jīng)、骨等，采用間斷“張力”縫合技術(shù)將皮片(皮瓣)間、或與周圍健康皮膚及推進(jìn)皮瓣縫合修復(fù)創(chuàng)面。用挫傷、離體及棄用肢體皮膚制成全厚皮片診斷性治療修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面，不僅縮短了療程，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還減少患者的二次損傷及精神負(fù)擔(dān)，并且其后期皮膚彈性、抗撞擊效果非常滿意［2］。廣泛小切口網(wǎng)狀減壓是術(shù)中處理皮膚(皮片)的有效方法，其作用有：網(wǎng)狀小切口分布均勻廣泛，有效解決引流不暢，同時(shí)充分減張，增加它對傷肢的覆蓋，可以節(jié)省皮源，有利于消滅創(chuàng)面;傷肢經(jīng)清創(chuàng)后形成高低不平，間斷“張力”縫合使皮片與創(chuàng)面緊貼，減少死腔產(chǎn)生機(jī)會(huì)，同時(shí)避免因肢體搬動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生皮片移位，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Ⅰ期創(chuàng)面修復(fù)后VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。

自1992年德國ULM大學(xué)Fleisehmann博士首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)以來，該技術(shù)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷后各種問題創(chuàng)面，效果肯定，已成為處理這些創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［3］。VSD技術(shù)處理創(chuàng)傷創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)：①半透明薄膜封閉后，將開放性傷口變?yōu)殚]合傷口，阻止外部細(xì)菌侵入，同時(shí)全方位、高效引流，及時(shí)清除創(chuàng)面的滲液及壞死組織，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面滲液“零積聚”［4］，去除細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，減少感染發(fā)生，從而減少抗生素用量;②軟組織缺損創(chuàng)面早期局部水腫、炎性反應(yīng)嚴(yán)重，但VSD技術(shù)能使損傷組織腫脹快速消退，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高局部循環(huán)和氧氣水平［5］，促進(jìn)肉芽組織生長和細(xì)胞增殖，結(jié)合創(chuàng)面Ⅰ期植皮可直接消滅創(chuàng)面，縮短療程［2］，從而節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用;③全方位的負(fù)壓引流，有效避免死腔形成，負(fù)壓使得皮片與創(chuàng)面更緊密均勻粘合在一起，使皮片從創(chuàng)面獲更多養(yǎng)分，同時(shí)減少因更換敷料對愈合期創(chuàng)面皮片的機(jī)械損傷，提高了植皮成活率［6］;④應(yīng)用VSD技術(shù)無需每天換藥，易于護(hù)理，從而減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，減輕患者痛苦和恐懼心理［5］，改善患者的生活質(zhì)量。

7～10 d后如仍存壞死組織予再次清理，必要時(shí)再次覆蓋VSD，直至壞死組織完全清理。創(chuàng)面經(jīng)1～3次應(yīng)用VSD技術(shù)后神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)組織大部分或全部為新鮮肉芽組織覆蓋，避免因感染、干燥發(fā)生壞死而得到很好的保護(hù)。Ⅱ期創(chuàng)面修復(fù)大部分只需要游離植皮，僅少部分骨外露者需行組織瓣移植，從而大大減少了皮瓣的切取面積及供區(qū)的損傷。

綜上所述，將創(chuàng)傷骨科中嚴(yán)重軟組織損傷的病例，采用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)Ⅰ期創(chuàng)面修復(fù)有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織及皮片生長，減少、縮?、蚱谥财せ蚱ぐ贽D(zhuǎn)移，是一種操作簡便、療效確切的治療方法。

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The clinical application of repairing soft tissue injury by vacuum sealing drainage technique

ZHONG Ke－xuan，YANG Geng－h(huán)ua，HE Wei－ping，et al(Department of Orthopedics，Dongguan Dalingshan Hospital，Dongguan523820，China)

ObjectiveTo investigate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)technique was applied to the soft tissue injury of early wound repair.Methods68 patients with injury of soft tissue avulsion，isolated and abandoned the limb skin cut into a mesh of full thickness skin graft or flap with subdermal vascular network skin defect of planting back cover，VSD technology was applied to promote granulation tissue growth and skin wound repair.Results68 cases healed in 15 ～ 28 d，postoperative wound healing rate was 82.4%，in stage II healing rate was 100%;after 3 ～24 months follow － up，patients with skin elasticity，sensory recovery satisfaction.ConclusionsThis technique is effective to promote the growth of granulation tissue and skin，can reduce secondary skin grafting or flap to repair the wound，is a simple，effective method.

Soft tissue injury;Tension suture;Vacuum sealing drainage

2013－10－28 編校：李兵/鄭英善］