王海軍，馬永香，王愛華，姜元順，劉文利，蔡鳳國

(1.安丘市中醫(yī)院外三科;2.安丘市中醫(yī)院麻醉科，山東安丘 262100)

供體短缺是制約當(dāng)前肝移植開展的最大障礙，活體肝移植的開展在很大程度上解決了供體短缺的問題，截止2013 年3 月，全國活體肝移植總例數(shù)已達(dá)1 700 余例。本文旨在通過對豬活體供肝切取的研究，為活體豬肝移植提供詳盡科學(xué)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，從而進(jìn)一步為人活體肝移植提供詳實(shí)可靠的參考資料，同時(shí)結(jié)合縣市級醫(yī)院的自身特點(diǎn)，提高肝膽外科醫(yī)生技術(shù)操作水平［1］。

1 材料和方法

1.1 材料 杜洛克家豬10 頭，體健，體重15～20 kg，公母不限，術(shù)前24 h 禁食，6 h 禁水，備雙腔中心靜脈導(dǎo)管、超聲吸引刀。

1.2 麻醉 所有手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。在術(shù)中采用雙腔中央靜脈導(dǎo)管，術(shù)前氯胺酮麻醉誘導(dǎo)，然后氣管插管。此時(shí)，給豬行頸外靜脈穿刺，延伸管在體表固定，然后進(jìn)行全身麻醉，同時(shí)監(jiān)測心電圖、體溫、呼吸等生命體征［2］。

1.3 手術(shù)過程 常規(guī)消毒鋪巾，上腹部肋緣下屋頂樣切口入腹，充分顯露肝臟。先游離肝周韌帶，解剖并顯露第一、第二肝門，辨認(rèn)膽囊窩底部前緣至肝中、肝右靜脈間小區(qū)域的連線，這一分界線即為豬左、右半肝分界線。在此分界線之內(nèi)，無較大血管通過，故斷肝時(shí)出血較少。游離膽總管、肝總管，自左、右肝管匯合處以遠(yuǎn)切斷左肝管，游離肝左動(dòng)脈并切斷，斷端結(jié)扎，顯露門靜脈左支，自門靜脈左支橫部起始部切斷，在第二肝門處肝中靜脈匯入肝左靜脈，解剖顯露肝中靜脈、肝左靜脈共干，在共干已近游離，切斷肝左靜脈，使用超聲吸引刀分離肝實(shí)質(zhì)，斷面血管、膽管均予結(jié)扎，移除左半肝，修剪后可做為移植物，試驗(yàn)豬放置腹腔引流管后關(guān)腹。

2 結(jié) 果

施行全麻下豬肝左外葉切除10 例次，手術(shù)時(shí)間2～3 h，平均2.5 h，術(shù)中出血150～500 mL，平均300 mL，無術(shù)中死亡。10 例次手術(shù)均成功切取豬活體肝左外葉為活體豬肝移植物，并做了初步模擬灌洗，由于實(shí)驗(yàn)的目的主要是進(jìn)行供肝切取及豬肝解剖的研究，所以并未對試驗(yàn)豬術(shù)后進(jìn)行過多干預(yù)，僅隨訪至拔除腹腔引流管。

3 討 論

3.1 豬肝左外葉解剖學(xué)基礎(chǔ) 豬肝左外葉約占全肝體積的一半左右，其肝左動(dòng)脈在肝外分支，與門靜脈左支相伴行，Ⅱ、Ⅲ段膽管于肝門靜脈橫部淺面匯合成左肝管，左外葉回流血管注入肝左靜脈［3］。

3.2 活體豬供肝切取的手術(shù)要點(diǎn) 活體肝移植中對移植物及受體殘留肝臟均有較高要求，必須保證供肝和受體殘留肝臟的結(jié)構(gòu)和血供的完整性，使肝組織不至于發(fā)生缺血或淤血而影響供體、受體的功能和恢復(fù)，根據(jù)豬肝大體解剖的觀察，其左外葉是較適合的移植物。活體豬供肝切取過程中應(yīng)注意兩點(diǎn)，其一，斷門靜脈時(shí)應(yīng)在門靜脈左支橫部，其二，斷肝靜脈時(shí)應(yīng)選擇在肝中靜脈和肝左靜脈共干已近位置，因?yàn)樵诖斯哺啥蝺?nèi)，常有左外葉后上緣靜脈支匯入，在共干以遠(yuǎn)斷肝左靜脈，可能會(huì)導(dǎo)致供體肝后上緣血液回流發(fā)生障礙［4－5］。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥分析 該組手術(shù)僅進(jìn)行了活體豬的供肝切取實(shí)驗(yàn)，并未涉及受體植入，故未考慮肝臟冷缺血和熱缺血的時(shí)間，術(shù)中僅有平均200 mL出血，未出現(xiàn)凝血功能障礙、低血壓、膽漏、血管吻合口滲漏等并發(fā)癥。因經(jīng)濟(jì)成本限制，移植物切取后用冷林格氏液代替UW 液進(jìn)行模擬灌注，并沖洗膽管，以熟悉移植物的灌注流程。

3.4 供體安全性 保護(hù)供體剩余肝臟是保證供體術(shù)后康復(fù)的重要方面，術(shù)中精確止血，正確縫合肝管斷端，檢查有無膽汁漏，保持肝靜脈恢復(fù)通暢等等，都是非常重要的步驟，在肝切除完成后，關(guān)閉切口前，可用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將血塊和肝組織碎屑去除，并可發(fā)現(xiàn)一些小的出血點(diǎn)和膽漏，待沖洗液完全清亮?xí)r方可結(jié)束手術(shù)，這些步驟對于供體術(shù)后的正?；謴?fù)至關(guān)重要。膽道損傷時(shí)供體手術(shù)的主要危險(xiǎn)之一，術(shù)中不僅要避免直接損傷膽管，還要保護(hù)膽管使其有良好的血供，不要過多游離右肝動(dòng)脈，防止術(shù)后因膽管血供遭受破壞而出現(xiàn)膽道狹窄或膽漏［6－7］。

3.5 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的臨床實(shí)踐價(jià)值 肝臟移植器官移植手術(shù)中操作最困難的一種，而活體肝臟移植手術(shù)難度更大，技術(shù)要求更高，需要手術(shù)組所有成員的認(rèn)真配合和多學(xué)科的密切協(xié)作，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都可能導(dǎo)致移植手術(shù)失敗，供體的安全性是整個(gè)手術(shù)過程中非常重要的一環(huán)，供肝切取操作水平成熟與否，是決定供體安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［8］?？h市級醫(yī)院現(xiàn)期不具備人體器官移植的資質(zhì)和條件，可以通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)加深對活體肝移植的認(rèn)知和掌握，在本實(shí)驗(yàn)研究中，我們對豬肝做了大量的前期解剖學(xué)研究，熟練掌握豬肝結(jié)構(gòu)之后進(jìn)行了活體豬供肝切取的實(shí)際操作，這對于基層肝膽外科醫(yī)生來講，可以明顯提高肝切除的手術(shù)技巧，對于肝臟腫瘤和肝臟外傷的診治，可以明顯提高手術(shù)安全性，具有很高的實(shí)用意義［9－10］。

［1］吳劍英，徐冠南.國外肝移植現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢［J］.解放軍醫(yī)學(xué)情報(bào)，1995，9 (5):236.

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［3］朱友根，蔣國禎，宋兆華.豬肝移植手術(shù)10 次結(jié)果分析［J］.河北醫(yī)藥，2002，12 (12):969.

［4］喻智勇，曾仲，王曙光.犬改良式背馱式肝移植供肝獲取的技術(shù)細(xì)節(jié)［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，6 (3):165－167.

［5］蒲淼水，鐘世鎮(zhèn)，石瑾.豬活體肝臟移植的應(yīng)用解剖［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，1 (1):75－77.

［6］于永敬，劉建，谷俊朝.雙腔中央靜脈導(dǎo)管在豬肝移植實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用［J］.上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)，2001，21 (1):48.

［7］李玉民，石斌，李迅.47 次豬肝移植手術(shù)分析［J］.肝膽外科雜志，2004，12 (5):378－380.

［8］范上達(dá).活體肝移植進(jìn)展(附視頻)［J/CD］.中華移植雜志:電子版，2012，6 (1):6－10.

［9］范上達(dá).成人右半肝移植物切取體會(huì)－ 附51 例臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2001，8 (8):453－456.

［10］李國強(qiáng)，王學(xué)浩.活體肝移植臨床研究的新進(jìn)展［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，7 (4):279－281.