陳 帆，魏 清，喻明慧，蔣 禮 (.四川省梓潼縣人民醫(yī)院，四川 梓潼 650;.四川省梓潼縣中醫(yī)院，四川 梓潼650;.四川省綿陽市協(xié)和醫(yī)院，四川 綿陽 600)

食管賁門癌是一種常見的消化道腫瘤，僅次于胃癌居第2位，多數(shù)患者因長期不能正常進食和癌腫的影響，常有消瘦、貧血、水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥等，加之外科手術會給患者帶來一定的痛苦和較大的精神壓力，因此，圍手術期護理就顯得尤為重要［1－2］。圍手術期護理是和手術適應證及手術技術的掌握具有同等重要意義的。醫(yī)護人員必須熟悉有關的原則和方法，做好手術前的準備和手術后處理，才能避免并發(fā)癥，降低死亡率和提高治愈率。術后則易發(fā)生吻合口瘺、胃擴張、切口受壓過久影響愈合，自發(fā)性氣胸，聲音嘶啞等并發(fā)癥，由于該類手術時間長、創(chuàng)傷大，因此患者的身體情況較差，術后接受各種管道較多，以致對護理上有著更高的要求。我們通過加強對圍手術期的患者的整體護理，采取各種行之有效的準備、護理措施后，促使病情盡快康復，患者得到了滿意的效果?，F(xiàn)將本院1989年至今260例食管賁門癌患者圍手術期的護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男170例，女90例，40歲以上50例，50歲以上100例，60歲以上100例，70歲以上10例。術前全部行食管鏡檢取活檢病理確診，上消化道鋇變檢查及部分氣腹三重造影，胸腹部CT掃描綜合分析了解癌腫切除可能性［3］。疾病分類:本組食管(中上段癌200例，下段癌30例，賁門癌30例)。病例分期及病例報告:按國際TNM分期［4］:Ⅰ期100例，ⅡA100例，ⅢB期60例。病理報告:鱗癌230例，腺癌30例，上下切緣均無癌殘留。

1.2 手術入路及吻合部位:本組200例中上段食管癌病例采用左胸后外側切口，經(jīng)第6肋間入胸，行超胸頂食管胃以消化道吻合器吻合術，其余60例中30例賁門癌及30例下端食管癌，經(jīng)左第7肋間隙入胸行弓下食管胃吻合術。

2 術前護理

2.1 心理護理:由于患者多數(shù)病情較重，加之對癌的恐懼，患者對手術治療存在著種種憂慮和精神負擔。作為護士要做到“以患者為中心”，為服務對象提供整體護理，就不僅要從生理方面，更要從心理社會等多方面了解服務對象［5］。因此，我們向患者和家屬解釋手術治療的重要性，從醫(yī)學角度上解釋說明心理狀態(tài)對病情發(fā)展和預后的影響，使其減輕和消除心理障礙，以便引導患者正確對待疾病，鼓勵其排除各種干擾因素，增加患者的手術順從性，解除患者心中的疑慮，從而使患者能最大限度配合手術的治療［6］。

2.2 呼吸道準備:不少食管癌賁門癌患者患有慢性支氣管炎和肺氣腫，他們之中有不少有重度吸煙者，咳嗽吐痰是常見癥狀，術前禁吸煙一周，以減少上呼吸道分泌物，有上呼吸道感染的患者，應控制感染后再進行手術治療。

2.3 口腔護理:口腔衛(wèi)生不良會增加手術后呼吸、吻合部位及胸腔感染的可能。術前加強口腔護理，早晚刷牙、漱口，每天給予朵貝氏液漱口及口服慶大霉素3 d，以減少口腔及食管中細菌數(shù)量，減輕食管腫瘤的炎癥及水腫。如有齲齒或牙周感染的患者，請口腔科會診，作必要的治療后再進行手術。

2.4 營養(yǎng)支持:食管癌及賁門癌患者的進食能力和營養(yǎng)狀態(tài)各有不同，大多數(shù)食管癌賁門癌患者的營養(yǎng)不良，術前應盡力改善營養(yǎng)情況［7］。一般情況好的話，尚能進食者應囑其加強經(jīng)腸道營養(yǎng)，以高糖、高蛋白、高維生素為主。長期不能進食的，軀體情況差，梗阻明顯者應及時給予腸外營養(yǎng)治療，以糾正水電解質(zhì)失衡，加強營養(yǎng)支持，改善機體的一般情況及吻合切口愈合能力。

2.5 術前訓練練習:術前應該訓練患者在床上由護士協(xié)助深呼吸和有效的咳嗽、咯痰，以及平臥位或斜坡臥位時自解小便的方法。這樣對于預防術后肺部并發(fā)癥和避免尿潴留及導尿是有用的。別外，還應密切觀察胃腸道內(nèi)滲出血情況。

2.6 一般護理準備:完成上消化道鋇餐X線檢查、超聲檢查、CT檢查、心肺功能、肝腎功能及血糖檢查的準備工作。并于手術前給予腸道驅(qū)蟲，術前1 d備皮，必要時合同型血，禁食，沖洗食管或洗胃，對有梗阻的患者有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合瘺的發(fā)生率。術晨留置尿管、胃管，常規(guī)更換衣服，備吸引器、胃腸減壓器、氧氣、水封瓶及呼吸機等。

3 術后護理

3.1 手術后早期護理:食管賁門癌根治術后多采用全身麻醉加靜脈復合麻醉，未清醒時采用平臥位，頭偏向一側，床旁備吸引器，隨時吸出呼吸道分泌物，有效保持呼吸道通暢，還應堅持給予流量吸氧，以維持正常的血氧飽和度，有利于肺復張。情況危重時送重病監(jiān)護室內(nèi)，由專業(yè)醫(yī)護人員進行嚴密的觀察及護理。初6小時每15～30分鐘測量記錄脈搏，血壓、呼吸各1次，以后根據(jù)情況，每1～2小時記錄1次，生命體征平穩(wěn)后每2～4小時記錄1次，直至生命體征完全平穩(wěn)為止。

3.2 體位、排痰及呼吸運動:患者清醒后取斜坡位，以利呼吸、氣體交換及胸液引出利于肺復張。每2～4小時督促患者做深呼吸運動并給予協(xié)助咳嗽動作，以促進肺復張。氧氣吸入，術后第1天開始超聲化吸入，痰液黏稠不易排出者可于水中加入糜蛋白酶等以稀釋痰液。術后切口疼痛是咳嗽的主要障礙，應給予必要的鎮(zhèn)痛劑。術后1 d坐起深呼吸運動及咳嗽2～4次。多數(shù)患者可于手術后第3日離床稍適活動。

3.3 胸腔閉式引流管的護理:嚴格檢查整個裝置是否密封，引流管各銜接處，包括皮膚接口處，均要求密封，以免漏氣及滑脫。水封瓶的長玻璃管以浸入水面下3～4 cm為宜，以防氣體進入胸腔。保持引流管通暢，術后患者血壓平穩(wěn)，應取半臥位，有利于引流和呼吸，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔內(nèi)氣體及液體的排出，預防胸內(nèi)感染 ，定時向下捏擠引流管，以免管腔阻塞。要注意觀察引流瓶中水柱的高度、波動幅度及引流量、血色深度。胸腔閉式管道應妥善固定防止折疊受壓，切忌粗暴拉扯，尤其是患者翻身時要注意。

3.4 術后輸液營養(yǎng):術后3天不能經(jīng)口進食，主要以靜脈輸液。根據(jù)患者的液體排出量(胃引出液、胸腔引流液，尿量以及出汗呼吸道消失水分)，生命體征，尿常規(guī)，調(diào)節(jié)輸液量，總量2 500～3 500 ml，其中加入10%氯化鉀、抗生素及維生素，必要時靜脈高營養(yǎng)。輸液配制中要注意無菌操作，輸液中經(jīng)常巡視，保持液體均勻滴入，防止液體外溢和阻塞。如放置十二指腸滴液管，術后4 d可經(jīng)十二指腸滴液管滴入。

3.5 胃腸減壓:患者回病房后開始連接，每4小時用溫鹽水20 ml洗胃管，以保持通暢。我們一般以條帶將胃管十二指腸營養(yǎng)管打結繞后于雙耳至枕后牢固固定，避免患者無意或有意拔出。以保持通暢有效的胃腸減壓，是保證吻合口不受擠壓，不增加張力，保持良好血液循環(huán)，是確保吻合口愈合的關鍵。因此必須觀察胃管是否通暢、有無脫出、堵塞或折疊等現(xiàn)象。還須觀察胃液的顏色及柱狀，觀察有無血性液體，預防發(fā)生應激性潰瘍，隨時保持管道通暢，及時更換胃腸負壓引流器，以免引流液倒流而引起感染。

3.6 留置尿管護理:每天以碘伏滅菌棉球清洗尿道外口的分泌物，保持清潔，每天更換集尿袋，每天定時傾倒尿液，預防泌尿系感染。一般在術后3 d可拔除尿管。

4 出院指導

①進食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，宜定時、定量進食，進食速度宜慢，食物須搗碎，細嚼慢咽，忌煙酒、咖啡、巧克力、辛辣、酸性或過堿的食物，食物溫度以40～42℃為宜。②全休6個月。③定期到?？崎T診隨訪。

5 結果

本組260例食管賁門癌患者術后2周痊愈出院。主得益于術前精心準備，術后及時手術期護理措施嚴密執(zhí)行。

6 討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，據(jù)報道1997年全世界食管癌在全部惡性腫瘤死亡中約占1/5，中國死亡率最高，僅次于胃癌而居第二位。食管賁門癌患者治療外科主要是切除腫瘤，恢復接近正常吞咽功能，延長患者的生命。只要患者有手術適應癥，手術切除仍是首選的治療辦法。我國自1940年開展食管手術及食管胃吻合術以來，治療效果已取得了舉世矚目的成績。有關手術方法和術后并發(fā)癥的預防處理方法，亦取得了長足的進展，積累了豐富的經(jīng)驗。

我們科室護理組完善周密制定護理工作計劃，對食管賁門癌患者外科手術前，手術后進行護理干預及防止食管賁門癌術后并發(fā)癥的發(fā)生與手術適應癥和手術技術的掌握具有同等重要意義。醫(yī)護人員必須熟悉有關的原則和方法，根據(jù)每一位患者的具體情況，作好手術前的準備和手術后的處理，在護理工作中要嚴密觀察病情變化，加強對呼吸系統(tǒng)的護理，各種引流管道的護理，心功能的監(jiān)護，皮膚心理護理有目的進行。總之我們深刻體會到主要根據(jù)每一患者的具體情況，隨病情變化作好術前準備手術后護理，才能及時發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥，從而降低了死亡率和提高治愈率，并取得了滿意的臨床效果，提高患者滿意度，我們辛勤勞累付出也得到患者家屬感激認可，取得較好的社會效益和經(jīng)濟效益。

［1］ 黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌［M］.上海:科學技術出版社，1990:212.

［2］ 潘延娟，張官田.結腸癌患者的術前、術后護理體會［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(1):122.

［3］ 魏興科.消化道吻合器在食管賁門癌切除術中的應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學研究，2008:4.

［4］ 黃國俊，吳英愷.食管癌和賁門癌［M］.上海:科技術出版社，1990:180.

［5］ 劉成玉.健康評估［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:179.

［6］ 沈亞軍，張紅俠.舒適護理在高齡患者膽道手術圍手術期的應用［J］. 吉林醫(yī)學，2012，33(4):850.

［7］ 李學增主編.外科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:292.