陳 帆，魏 清，喻明慧，蔣 禮 (.四川省梓潼縣人民醫(yī)院，四川 梓潼 650;.四川省梓潼縣中醫(yī)院，四川 梓潼650;.四川省綿陽(yáng)市協(xié)和醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 600)

食管賁門(mén)癌是一種常見(jiàn)的消化道腫瘤，僅次于胃癌居第2位，多數(shù)患者因長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食和癌腫的影響，常有消瘦、貧血、水電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥等，加之外科手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)一定的痛苦和較大的精神壓力，因此，圍手術(shù)期護(hù)理就顯得尤為重要［1－2］。圍手術(shù)期護(hù)理是和手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技術(shù)的掌握具有同等重要意義的。醫(yī)護(hù)人員必須熟悉有關(guān)的原則和方法，做好手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后處理，才能避免并發(fā)癥，降低死亡率和提高治愈率。術(shù)后則易發(fā)生吻合口瘺、胃擴(kuò)張、切口受壓過(guò)久影響愈合，自發(fā)性氣胸，聲音嘶啞等并發(fā)癥，由于該類手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，因此患者的身體情況較差，術(shù)后接受各種管道較多，以致對(duì)護(hù)理上有著更高的要求。我們通過(guò)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的患者的整體護(hù)理，采取各種行之有效的準(zhǔn)備、護(hù)理措施后，促使病情盡快康復(fù)，患者得到了滿意的效果。現(xiàn)將本院1989年至今260例食管賁門(mén)癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男170例，女90例，40歲以上50例，50歲以上100例，60歲以上100例，70歲以上10例。術(shù)前全部行食管鏡檢取活檢病理確診，上消化道鋇變檢查及部分氣腹三重造影，胸腹部CT掃描綜合分析了解癌腫切除可能性［3］。疾病分類:本組食管(中上段癌200例，下段癌30例，賁門(mén)癌30例)。病例分期及病例報(bào)告:按國(guó)際TNM分期［4］:Ⅰ期100例，ⅡA100例，ⅢB期60例。病理報(bào)告:鱗癌230例，腺癌30例，上下切緣均無(wú)癌殘留。

1.2 手術(shù)入路及吻合部位:本組200例中上段食管癌病例采用左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間入胸，行超胸頂食管胃以消化道吻合器吻合術(shù)，其余60例中30例賁門(mén)癌及30例下端食管癌，經(jīng)左第7肋間隙入胸行弓下食管胃吻合術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:由于患者多數(shù)病情較重，加之對(duì)癌的恐懼，患者對(duì)手術(shù)治療存在著種種憂慮和精神負(fù)擔(dān)。作為護(hù)士要做到“以患者為中心”，為服務(wù)對(duì)象提供整體護(hù)理，就不僅要從生理方面，更要從心理社會(huì)等多方面了解服務(wù)對(duì)象［5］。因此，我們向患者和家屬解釋手術(shù)治療的重要性，從醫(yī)學(xué)角度上解釋說(shuō)明心理狀態(tài)對(duì)病情發(fā)展和預(yù)后的影響，使其減輕和消除心理障礙，以便引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，鼓勵(lì)其排除各種干擾因素，增加患者的手術(shù)順從性，解除患者心中的疑慮，從而使患者能最大限度配合手術(shù)的治療［6］。

2.2 呼吸道準(zhǔn)備:不少食管癌賁門(mén)癌患者患有慢性支氣管炎和肺氣腫，他們之中有不少有重度吸煙者，咳嗽吐痰是常見(jiàn)癥狀，術(shù)前禁吸煙一周，以減少上呼吸道分泌物，有上呼吸道感染的患者，應(yīng)控制感染后再進(jìn)行手術(shù)治療。

2.3 口腔護(hù)理:口腔衛(wèi)生不良會(huì)增加手術(shù)后呼吸、吻合部位及胸腔感染的可能。術(shù)前加強(qiáng)口腔護(hù)理，早晚刷牙、漱口，每天給予朵貝氏液漱口及口服慶大霉素3 d，以減少口腔及食管中細(xì)菌數(shù)量，減輕食管腫瘤的炎癥及水腫。如有齲齒或牙周感染的患者，請(qǐng)口腔科會(huì)診，作必要的治療后再進(jìn)行手術(shù)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持:食管癌及賁門(mén)癌患者的進(jìn)食能力和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)各有不同，大多數(shù)食管癌賁門(mén)癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前應(yīng)盡力改善營(yíng)養(yǎng)情況［7］。一般情況好的話，尚能進(jìn)食者應(yīng)囑其加強(qiáng)經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)，以高糖、高蛋白、高維生素為主。長(zhǎng)期不能進(jìn)食的，軀體情況差，梗阻明顯者應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，以糾正水電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善機(jī)體的一般情況及吻合切口愈合能力。

2.5 術(shù)前訓(xùn)練練習(xí):術(shù)前應(yīng)該訓(xùn)練患者在床上由護(hù)士協(xié)助深呼吸和有效的咳嗽、咯痰，以及平臥位或斜坡臥位時(shí)自解小便的方法。這樣對(duì)于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥和避免尿潴留及導(dǎo)尿是有用的。別外，還應(yīng)密切觀察胃腸道內(nèi)滲出血情況。

2.6 一般護(hù)理準(zhǔn)備:完成上消化道鋇餐X線檢查、超聲檢查、CT檢查、心肺功能、肝腎功能及血糖檢查的準(zhǔn)備工作。并于手術(shù)前給予腸道驅(qū)蟲(chóng)，術(shù)前1 d備皮，必要時(shí)合同型血，禁食，沖洗食管或洗胃，對(duì)有梗阻的患者有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合瘺的發(fā)生率。術(shù)晨留置尿管、胃管，常規(guī)更換衣服，備吸引器、胃腸減壓器、氧氣、水封瓶及呼吸機(jī)等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 手術(shù)后早期護(hù)理:食管賁門(mén)癌根治術(shù)后多采用全身麻醉加靜脈復(fù)合麻醉，未清醒時(shí)采用平臥位，頭偏向一側(cè)，床旁備吸引器，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物，有效保持呼吸道通暢，還應(yīng)堅(jiān)持給予流量吸氧，以維持正常的血氧飽和度，有利于肺復(fù)張。情況危重時(shí)送重病監(jiān)護(hù)室內(nèi)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)密的觀察及護(hù)理。初6小時(shí)每15～30分鐘測(cè)量記錄脈搏，血壓、呼吸各1次，以后根據(jù)情況，每1～2小時(shí)記錄1次，生命體征平穩(wěn)后每2～4小時(shí)記錄1次，直至生命體征完全平穩(wěn)為止。

3.2 體位、排痰及呼吸運(yùn)動(dòng):患者清醒后取斜坡位，以利呼吸、氣體交換及胸液引出利于肺復(fù)張。每2～4小時(shí)督促患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)并給予協(xié)助咳嗽動(dòng)作，以促進(jìn)肺復(fù)張。氧氣吸入，術(shù)后第1天開(kāi)始超聲化吸入，痰液黏稠不易排出者可于水中加入糜蛋白酶等以稀釋痰液。術(shù)后切口疼痛是咳嗽的主要障礙，應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后1 d坐起深呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽2～4次。多數(shù)患者可于手術(shù)后第3日離床稍適活動(dòng)。

3.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理:嚴(yán)格檢查整個(gè)裝置是否密封，引流管各銜接處，包括皮膚接口處，均要求密封，以免漏氣及滑脫。水封瓶的長(zhǎng)玻璃管以浸入水面下3～4 cm為宜，以防氣體進(jìn)入胸腔。保持引流管通暢，術(shù)后患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，有利于引流和呼吸，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，促使胸腔內(nèi)氣體及液體的排出，預(yù)防胸內(nèi)感染 ，定時(shí)向下捏擠引流管，以免管腔阻塞。要注意觀察引流瓶中水柱的高度、波動(dòng)幅度及引流量、血色深度。胸腔閉式管道應(yīng)妥善固定防止折疊受壓，切忌粗暴拉扯，尤其是患者翻身時(shí)要注意。

3.4 術(shù)后輸液營(yíng)養(yǎng):術(shù)后3天不能經(jīng)口進(jìn)食，主要以靜脈輸液。根據(jù)患者的液體排出量(胃引出液、胸腔引流液，尿量以及出汗呼吸道消失水分)，生命體征，尿常規(guī)，調(diào)節(jié)輸液量，總量2 500～3 500 ml，其中加入10%氯化鉀、抗生素及維生素，必要時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)。輸液配制中要注意無(wú)菌操作，輸液中經(jīng)常巡視，保持液體均勻滴入，防止液體外溢和阻塞。如放置十二指腸滴液管，術(shù)后4 d可經(jīng)十二指腸滴液管滴入。

3.5 胃腸減壓:患者回病房后開(kāi)始連接，每4小時(shí)用溫鹽水20 ml洗胃管，以保持通暢。我們一般以條帶將胃管十二指腸營(yíng)養(yǎng)管打結(jié)繞后于雙耳至枕后牢固固定，避免患者無(wú)意或有意拔出。以保持通暢有效的胃腸減壓，是保證吻合口不受擠壓，不增加張力，保持良好血液循環(huán)，是確保吻合口愈合的關(guān)鍵。因此必須觀察胃管是否通暢、有無(wú)脫出、堵塞或折疊等現(xiàn)象。還須觀察胃液的顏色及柱狀，觀察有無(wú)血性液體，預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，隨時(shí)保持管道通暢，及時(shí)更換胃腸負(fù)壓引流器，以免引流液倒流而引起感染。

3.6 留置尿管護(hù)理:每天以碘伏滅菌棉球清洗尿道外口的分泌物，保持清潔，每天更換集尿袋，每天定時(shí)傾倒尿液，預(yù)防泌尿系感染。一般在術(shù)后3 d可拔除尿管。

4 出院指導(dǎo)

①進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量、低脂肪飲食，宜定時(shí)、定量進(jìn)食，進(jìn)食速度宜慢，食物須搗碎，細(xì)嚼慢咽，忌煙酒、咖啡、巧克力、辛辣、酸性或過(guò)堿的食物，食物溫度以40～42℃為宜。②全休6個(gè)月。③定期到專科門(mén)診隨訪。

5 結(jié)果

本組260例食管賁門(mén)癌患者術(shù)后2周痊愈出院。主得益于術(shù)前精心準(zhǔn)備，術(shù)后及時(shí)手術(shù)期護(hù)理措施嚴(yán)密執(zhí)行。

6 討論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)報(bào)道1997年全世界食管癌在全部惡性腫瘤死亡中約占1/5，中國(guó)死亡率最高，僅次于胃癌而居第二位。食管賁門(mén)癌患者治療外科主要是切除腫瘤，恢復(fù)接近正常吞咽功能，延長(zhǎng)患者的生命。只要患者有手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)切除仍是首選的治療辦法。我國(guó)自1940年開(kāi)展食管手術(shù)及食管胃吻合術(shù)以來(lái)，治療效果已取得了舉世矚目的成績(jī)。有關(guān)手術(shù)方法和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防處理方法，亦取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

我們科室護(hù)理組完善周密制定護(hù)理工作計(jì)劃，對(duì)食管賁門(mén)癌患者外科手術(shù)前，手術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)及防止食管賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)的掌握具有同等重要意義。醫(yī)護(hù)人員必須熟悉有關(guān)的原則和方法，根據(jù)每一位患者的具體情況，作好手術(shù)前的準(zhǔn)備和手術(shù)后的處理，在護(hù)理工作中要嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)對(duì)呼吸系統(tǒng)的護(hù)理，各種引流管道的護(hù)理，心功能的監(jiān)護(hù)，皮膚心理護(hù)理有目的進(jìn)行。總之我們深刻體會(huì)到主要根據(jù)每一患者的具體情況，隨病情變化作好術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)后護(hù)理，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥，從而降低了死亡率和提高治愈率，并取得了滿意的臨床效果，提高患者滿意度，我們辛勤勞累付出也得到患者家屬感激認(rèn)可，取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 黃國(guó)俊，吳英愷.食管癌和賁門(mén)癌［M］.上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1990:212.

［2］ 潘延娟，張官田.結(jié)腸癌患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(1):122.

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［5］ 劉成玉.健康評(píng)估［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:179.

［6］ 沈亞軍，張紅俠.舒適護(hù)理在高齡患者膽道手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(4):850.

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