儲(chǔ)惠君 綜述，戴澤平 審校 (皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

第一次明確報(bào)道的全身麻醉中知曉是1950年Winterbottom［1］的患者，2007年好萊塢影片＜Awake＞講述了一個(gè)年輕患者'清醒'地經(jīng)歷一場(chǎng)心臟手術(shù)，讓世人了解了神秘醫(yī)學(xué)的冰山一角，越來越多的人不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注術(shù)中知曉。而術(shù)中知曉是指在全身麻醉過程中患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是罕見的麻醉并發(fā)癥，發(fā)生率在0.1% ～0.2%(兒童中0.2% ～1.2%)，高危人群達(dá)1%［2］。一項(xiàng)多中心、大樣本的國內(nèi)術(shù)中知曉的調(diào)查顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%，可疑知曉率為0.4%［3］。

1 術(shù)中知曉的表現(xiàn)

術(shù)中知曉的患者投訴主要集中在術(shù)中無法移動(dòng)，感覺無助，聽見聲音，呼吸無力及疼痛幾個(gè)方面。Bruchas等人篩選了66個(gè)關(guān)于術(shù)中知曉的研究，羅列出了術(shù)中知曉事件包括以下幾個(gè)方面，聽覺感知，例如聽見術(shù)者交談或機(jī)器噪音，這是最常見的術(shù)中知曉的表現(xiàn)，大概占70% ～88%［4］。無法移動(dòng)(麻痹)和疼痛，這是兩件令人緊張焦慮的回憶事件，報(bào)道率在35% ～39%?？匆姽饩€(43%)和人(32%)，感覺孤獨(dú)無助和驚恐(81%)，感覺身體里有東西如喉嚨里有東西(通常是氣管導(dǎo)管)占57%，做夢(mèng)(27%)［5］等。做夢(mèng)在年輕、低ASA分級(jí)、擇期手術(shù)非臥床患者常見，有爭(zhēng)議的是一般認(rèn)為做夢(mèng)不屬于術(shù)中知曉。它是淺麻醉的一種情況，BIS值低的全身麻醉患者做夢(mèng)的發(fā)生率低，ASA術(shù)中知曉咨詢委員會(huì)已將做夢(mèng)排除在術(shù)中知曉的范疇外。

2 術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素

術(shù)中知曉發(fā)生雖不常見，但是它會(huì)導(dǎo)致患者焦慮抑郁發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post－traumatic stress disorder)甚至死亡，了解術(shù)中知曉危險(xiǎn)因素是每一個(gè)麻醉師責(zé)無旁貸的事情。術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素主要分為三個(gè)方面。

2.1 患者因素

2.1.1 性別:研究表明［6］女性比男性更易發(fā)生術(shù)中知曉，其他研究中也證實(shí)這點(diǎn)。女性比男性麻醉恢復(fù)快，可能是女性大腦對(duì)麻醉藥物不敏感。但是Pollard等人發(fā)現(xiàn)男性的術(shù)中知曉發(fā)生率高于女性，而Errando等人研究證明他們并沒有任何相關(guān)性［7］。而在封閉的索賠研究［8］中大部分是年輕女性，ASA分級(jí)1～2級(jí)。

2.1.2 年齡:老年人術(shù)中知曉率發(fā)生較高，年齡影響MAC(最低肺泡氣有效濃度)和MAC－Awake(半數(shù)蘇醒肺泡氣有效濃度)，下降約6% ～6.7%/10年。據(jù)報(bào)道兒童也有高的發(fā)生率，由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，各系統(tǒng)與成人差異很大，無法準(zhǔn)確估計(jì)所以往往是使用了淺麻醉方案而導(dǎo)致術(shù)中知曉，可能提示兒童的麻醉用量高于預(yù)計(jì)值。

2.1.3 體重:體重是發(fā)生術(shù)中知曉的高危險(xiǎn)因素，由于肥胖導(dǎo)致的氣道改變，在麻醉蘇醒階段需要更長(zhǎng)的待管時(shí)間，體重的增加讓麻醉師更難掌握麻醉藥物的用量而不引起術(shù)后呼吸抑制。而Mohamed等人的報(bào)道中并沒有發(fā)現(xiàn)肥胖患者的術(shù)中知曉的案例，可能原因是以往的報(bào)道中麻醉更加傾向于使用淺麻醉方案［9］。

2.1.4 個(gè)人史:失眠和焦慮慢性疼痛的患者往往服用催眠藥物如苯二氮卓類或者鎮(zhèn)痛藥物如阿片類會(huì)引起藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變，加快藥物代謝以及改變了機(jī)體對(duì)藥物的敏感性導(dǎo)致機(jī)體的不敏感狀態(tài)。高血壓患者使用β－受體阻滯劑在術(shù)中知曉情況下不會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變而被忽視。飲酒的患者誘導(dǎo)肝臟P450酶的增加，加快藥物的代謝，增加了對(duì)麻醉藥物的要求量。

2.1.5 遺傳史:褪黑素－1受體基因突變［10］的患者增加了對(duì)吸入麻醉藥物的要求量，還有一些不典型的基因變異導(dǎo)致對(duì)麻醉藥物的抵抗。如果有術(shù)中知曉經(jīng)歷的患者會(huì)增加再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［9］，這也許也是基因的關(guān)系。

2.2 麻醉因素

2.2.1 淺麻醉方案:在心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)及急診創(chuàng)傷休克等患者中，血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等諸多因素的權(quán)衡，麻醉師更傾向使用一個(gè)淺麻醉方案，所以淺麻醉方案最可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的發(fā)生。

2.2.2 麻醉方法:N2O－O2－肌松藥麻醉，芬太尼－地西泮麻醉，硫噴妥鈉－氯胺酮麻醉，N2O－芬太尼麻醉，依托咪酯－芬太尼麻醉，普魯卡因復(fù)合麻醉這幾種麻醉方法易發(fā)生術(shù)中知曉。

2.2.3 麻醉藥物:靜脈麻醉藥物比吸入麻醉藥物更易導(dǎo)致術(shù)中知曉的發(fā)生［11］，吸入藥物比靜脈藥物性能穩(wěn)定，而靜脈麻醉藥物個(gè)體差異大，而且血液中靜脈麻醉藥物濃度不能及時(shí)測(cè)量導(dǎo)致劑量無法掌握。據(jù)報(bào)道鹵化烴類藥物也易引起術(shù)中知曉。發(fā)生術(shù)中知曉的患者常常使用肌松藥，特別在淺麻醉下使用肌松藥，使這部分術(shù)中知曉的患者焦慮恐懼多的經(jīng)歷居多。

2.2.4 麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備和藥物輸注設(shè)備的故障:有故障的麻醉機(jī)可能導(dǎo)致輸送給患者的麻醉藥物的濃度不足，輸注泵由于不正確的編程或者靜脈堵塞，患者接入端的脫落未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些都可能導(dǎo)致術(shù)中知曉的發(fā)生。

2.2.5 未使用或者遺忘使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器:使用BIS顯示術(shù)中知曉低發(fā)生率，現(xiàn)有證據(jù)表明不使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀器(BIS)，特別在淺麻醉下增加術(shù)中知曉的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.6 麻醉醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足:有充分的證據(jù)表明仍有一部分麻醉醫(yī)師缺少對(duì)術(shù)中知曉原因、危險(xiǎn)因素、識(shí)別及預(yù)防的認(rèn)識(shí)不足，也有證據(jù)表明教學(xué)是一種有效的補(bǔ)救措施，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的'哨兵預(yù)警事件'已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了對(duì)術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的不足，主張教導(dǎo)臨床醫(yī)師。

2.3 手術(shù)因素

2.3.1 手術(shù)類型:Myles等人研究發(fā)現(xiàn)患者接受特定類型的手術(shù)如心臟、產(chǎn)科、整形會(huì)使發(fā)生增加［12］。在王占鵬等人研究的119例病例中心胸外科術(shù)中知曉率最高(5.88%)，其次為普通外科(4.35%)和婦產(chǎn)科(4.00%)［13］。

2.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī):Errando等人進(jìn)行了4 001例患者的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在夜晚進(jìn)行外科手術(shù)與知曉的發(fā)生率相關(guān)，考慮到可能跟麻醉醫(yī)師的疲勞有關(guān)［7］。

3 術(shù)中知曉的預(yù)防措施

3.1 大腦監(jiān)測(cè)的使用:研究表明使用BIS監(jiān)測(cè)顯示低的術(shù)中知曉發(fā)生率(0.04%)，Errando等人的報(bào)道率更低(0.006 8%)［7］?；谝豁?xiàng)Cochrane Database的系統(tǒng)綜述的結(jié)論，BIS監(jiān)測(cè)在減少術(shù)中知曉中扮演重要的角色。除了BIS監(jiān)測(cè)還有其他的大腦監(jiān)測(cè)儀(例如narcotrend，A－Line ARX指數(shù)，患者狀態(tài)指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位)。

3.2 目標(biāo)適當(dāng)?shù)膭┝?原則上為了防止術(shù)中知曉，患者可以接受更大劑量靜脈或者吸入麻醉藥物，超過一般全身麻醉藥物的劑量，但對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者還有待商榷。在吸入麻醉中，我們使用氣體分析儀如ETAC(呼吸末麻醉藥濃度)來保證術(shù)中吸入氣體的濃度。氣體的監(jiān)測(cè)和聲音報(bào)警可以幫助麻醉醫(yī)師識(shí)別吸入麻醉劑的溢出導(dǎo)致的麻醉不理想，但是這個(gè)方法無法保證個(gè)別患者如年齡性別基因的差異導(dǎo)致麻醉的不理想，特別在不同手術(shù)刺激情況下。靜脈麻醉藥物如丙泊酚具有更大的劑量差異，目前缺乏一個(gè)適量的實(shí)時(shí)監(jiān)控，結(jié)合大腦監(jiān)測(cè)如BIS值，提供了潛在的可靠性，是麻醉的一大進(jìn)步。

3.3 允許目的性移動(dòng):自主運(yùn)動(dòng)是否是術(shù)中知曉的表現(xiàn)還負(fù)有爭(zhēng)議。最小劑量或者避免使用肌松藥也許避免一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的創(chuàng)傷性的術(shù)中知曉。在某些手術(shù)如腦外科，胸心外科，胃腸外科需要使用肌松藥，然而我們并不能做到在使用要求肌松藥量的同時(shí)保證術(shù)中意識(shí)的消失?；颊吒杏X壓抑或者疼痛需要通過四肢的運(yùn)動(dòng)來表達(dá)他們的不舒適，如果他們被麻痹了，后果不堪設(shè)想，所以淺麻醉狀態(tài)下使用肌松劑是不合適的。

3.4 其他:保證麻醉設(shè)備的正常使用，定期檢測(cè)維修是預(yù)防術(shù)中知曉的基本。有證據(jù)證明術(shù)前使用苯二氮卓類或者東莨菪堿有助于遺忘。在不同劑量的咪達(dá)唑侖對(duì)照試驗(yàn)中，誘導(dǎo)時(shí)注射不同劑量咪唑安定均能有效地預(yù)防術(shù)中知曉，其中以0.15 mg/kg效果最佳，且能減少全身麻醉藥用量，穩(wěn)定病情［14］。一項(xiàng)乳腺癌患者研究中表明長(zhǎng)托寧［15］(鹽酸戊乙奎醚)可以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。在有可能的情況下可以選用恰當(dāng)?shù)奈肼樽硭幬锎嫒珣{靜脈麻醉的方案，但是矛盾的是一項(xiàng)大型研究表明接受TIVA［16］(全憑靜脈麻醉)的短小手術(shù)的5 053名患者沒有一例術(shù)中知曉發(fā)生，但是一些小規(guī)模的研究報(bào)道發(fā)生率是0.07%～1.2%。研究表明全身麻醉聯(lián)合丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注(TCI)技術(shù)能有效預(yù)防全身麻醉患者術(shù)中知曉［13，17］。Gonano等人一項(xiàng)在椎管內(nèi)麻醉下使用耳塞對(duì)丙泊酚的需要的隨機(jī)對(duì)照研究，耳塞不僅僅可以對(duì)抗術(shù)中噪音的影響，也可以減少術(shù)中知曉的事件回憶的發(fā)生，所以推薦使用耳塞預(yù)防術(shù)中知曉［18］。ASA分級(jí)是術(shù)中知曉的高危因素，因此術(shù)前必須嚴(yán)格按照既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行 ASA分級(jí)，以提高麻醉質(zhì)量，最大程度地減輕患者的術(shù)中痛苦，避免術(shù)中意外情況的發(fā)生［19］。在此我們?nèi)匀灰獜?qiáng)調(diào)麻醉醫(yī)師應(yīng)該耐心地向每一個(gè)接受麻醉的患者解釋局部麻醉(如椎管內(nèi)麻醉)與全身麻醉的不同，很多患者對(duì)于'清醒'非常困惑，在接受非全身麻醉時(shí)很多患者往往都在大聲抱怨'他們?yōu)槭裁催€是清醒的，麻醉藥物是不是無效'，很顯然患者沒有很清楚的區(qū)別全身麻醉和局部麻醉的不同，即使在患者知情同意，所以作為專業(yè)人士的我們有義務(wù)解除患者的疑慮，保證患者達(dá)到預(yù)期的麻醉滿意度。

4 總結(jié)

術(shù)中知曉導(dǎo)致患者嚴(yán)重的心理后遺癥，增加術(shù)中知曉的認(rèn)識(shí)能更好地幫助臨床醫(yī)師為那些潛在的患者提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)。對(duì)于第一線工作的麻醉醫(yī)師，我們建議一種SA(Situation awareness)［20］意識(shí)，在手術(shù)中的信息流中提取線索，適應(yīng)不斷變化的手術(shù)麻醉患者的情況，追蹤和利用相關(guān)知識(shí)，平衡麻醉手術(shù)所處的空間:患者、團(tuán)隊(duì)、時(shí)間、顯示、設(shè)備，明白他們?cè)谖磥砟硞€(gè)時(shí)刻的變化，這不僅僅是對(duì)術(shù)中知曉的要求，更是貫穿整個(gè)麻醉的過程。所以我們有必要適時(shí)促進(jìn)安全身麻醉醉的訓(xùn)練，構(gòu)建理論知識(shí)框架，更快更好更強(qiáng)的適應(yīng)麻醉的瞬息萬變。

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