陳并勤 (云南省紅河州第三人民醫(yī)院婦科，云南 紅河 661000)

宮腔鏡電切術(shù)治療技術(shù)已經(jīng)普遍地應(yīng)用于婦科臨床，通過(guò)宮腔鏡向?qū)m腔內(nèi)引入強(qiáng)冷光，置入單極高頻電極，在直視下對(duì)宮內(nèi)病變進(jìn)行切除，其本身的創(chuàng)傷比值最小，被譽(yù)為微創(chuàng)手術(shù)成功的典范。我院2013年1月～2013年12月診斷出功能失調(diào)性子宮出血30例［1］，在我院行宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013年1月～2013年12月在我院診斷為功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物調(diào)經(jīng)或?qū)m腔放置曼月樂(lè)治療無(wú)效果，無(wú)生育要求的30例患者，平均年齡45歲。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量多，導(dǎo)致失血性貧血15例，月經(jīng)淋漓不盡10例，月經(jīng)頻發(fā)5例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前檢查，陰道及腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚宮頸放置海藻棒擴(kuò)張宮頸。

1.2.2 操作方法:腰-硬聯(lián)合麻醉后，患者取膀胱截石位，頭抬高15°，常規(guī)消毒鋪巾，先用負(fù)壓吸宮對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行預(yù)處理，以5%葡萄糖液作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力維持在100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，電切功率設(shè)置80 W，電凝功率設(shè)置60 W，B超監(jiān)視，置入宮腔電切鏡。用垂直電切環(huán)首先自一側(cè)宮角開(kāi)始，橫行切割宮底部?jī)?nèi)膜及淺肌層，至對(duì)側(cè)宮角終止。然后用環(huán)行電極切除子宮壁的內(nèi)膜，自宮底部開(kāi)始，將電切鏡帶鞘回拉，順行切割子宮內(nèi)膜至子宮頸內(nèi)口，切除深度至內(nèi)膜下2～3 mm，子宮內(nèi)膜系統(tǒng)切除后，加大膨?qū)m壓力，檢查和補(bǔ)切殘存的子宮內(nèi)膜島，繼而降低膨?qū)m壓力，檢查和電凝有搏動(dòng)的動(dòng)脈出血點(diǎn)，將切下的子宮內(nèi)膜組織送病檢。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后宮腔放置水囊壓迫止血，24 h取出，使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間10～15 min，平均出血量15 ml，術(shù)后無(wú)月經(jīng)18例，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少10例，術(shù)后月經(jīng)無(wú)改變2例。

3 討論

理想的宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜及其下方2.5～3 mm的肌層，如術(shù)中對(duì)病變組織切除或去除過(guò)淺，不能有效破壞內(nèi)膜功能層及其下方血供，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。故術(shù)前需對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行預(yù)處理，包括運(yùn)用口服避孕藥的假孕療法、達(dá)那唑的假絕經(jīng)療法、GnRH-α的去除卵巢法。但藥物對(duì)子宮內(nèi)膜預(yù)處理存在一些藥物不良反應(yīng)，患者需要支付較昂貴藥物費(fèi)用，且手術(shù)需在用藥后的特定時(shí)間進(jìn)行。我科采取負(fù)壓吸引對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行預(yù)處理，不受月經(jīng)周期限制，不影響手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了藥物對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的干擾和影響。本資料術(shù)后無(wú)月經(jīng)達(dá)到60%，與報(bào)道的宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)后最理想的效果是50%～62%相符。因此負(fù)壓吸引對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行預(yù)處理是一種快速、簡(jiǎn)單、有效、安全的內(nèi)膜預(yù)處理方法。術(shù)中采用B超監(jiān)視預(yù)防子宮穿孔，宮底部最難切，又易穿孔。因此必須小心，注意不要將切割環(huán)向肌層推得過(guò)深，尤其在切過(guò)肌層最薄的兩角時(shí)，切宮角時(shí)每次淺些削刮，直至切凈所有內(nèi)膜，比一次深切穿孔的危險(xiǎn)少。為了避免體液超負(fù)荷與稀釋性低鈉血癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間最好控制在1 h內(nèi)，注意膨?qū)m壓力應(yīng)控制在100 mm Hg以下，不能超過(guò)平均動(dòng)脈壓水平，避免切除過(guò)多的子宮肌層組織。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌注液差值，達(dá) 1000～2000 ml時(shí)盡快結(jié)束手術(shù)，檢測(cè)血中電解質(zhì)濃度，預(yù)防TURP綜合征發(fā)生。術(shù)中排空注水管內(nèi)的氣體，避免頭低臀高位，降低宮內(nèi)壓，減少子宮內(nèi)創(chuàng)面血管的暴露和組織氣化后形成的氣體，減少無(wú)意中的宮頸裂傷，避免長(zhǎng)時(shí)間將擴(kuò)張的宮頸直接暴露于空氣中，防止空氣栓塞的發(fā)生。術(shù)后宮腔放置水囊壓迫止血，24 h取出，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2～3個(gè)月少量出血，排液屬正常。影響子宮內(nèi)膜切除術(shù)效果的因素有患者年齡，大于45歲者，術(shù)后閉經(jīng)率更高，更少需再次行子宮切除術(shù)，患者滿意度高。本資料中術(shù)后無(wú)月經(jīng)18例，平均年齡為45歲。本資料中術(shù)后月經(jīng)無(wú)改變2例，患者年齡36歲;與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，高年資醫(yī)生比新手:12.6%～38%。宮腔鏡技術(shù)在過(guò)去二十年取得了長(zhǎng)足發(fā)展，廣大婦科醫(yī)生們不斷提高手術(shù)技能，不斷開(kāi)發(fā)和拓寬宮腔鏡手術(shù)新的治療領(lǐng)域。但宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，故術(shù)中需麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生密切合作，隨時(shí)警惕并發(fā)癥發(fā)生，建立專門的宮腔鏡手術(shù)操作規(guī)程。

［1］ 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:140-151.