胡玉媛 (天津市第二人民醫(yī)院血液透析室，天津 300192)

血液透析是終末期腎臟病患者腎臟功能的有效替代方法，良好的血液通路是保證腎衰竭患者進(jìn)行血液透析的關(guān)鍵。皮下動靜脈吻合內(nèi)瘺技術(shù)使長期血液透析可以順利地進(jìn)行?，F(xiàn)結(jié)合我院透析36例患者動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)與應(yīng)用的心得體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2008年6月～2012年6月在我院透析室規(guī)律行維持性血液透析的患者36例，其中男27例，女9例，年齡最小18歲，最大73歲，透析時間8個月～5年。其中慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、乙型肝炎相關(guān)性腎病例數(shù)分別為11例、7例、9例、4例，丙肝相關(guān)性腎病3例，多囊腎2例。合并感染HBV 23例，感染HCV 12例，1例患者為HBV合并HCV感染。透析機(jī)為尼普洛－12，每周透析2～3次，3～4 h/次。

2 結(jié)果

36例合并肝病的血液透析患者中，5例患者在造瘺后6個月～3年發(fā)生了內(nèi)瘺閉塞，其中3例應(yīng)用尿激酶溶栓后再通，1例閉塞后再次行內(nèi)瘺吻合術(shù)，繼續(xù)透析治療;還有1例患者再次行內(nèi)瘺吻合術(shù)后，由于持續(xù)血流量不足，改行皮下隧道式頸內(nèi)靜脈置管。

3 護(hù)理措施

3.1 造瘺術(shù)前護(hù)理：術(shù)前向患者耐心講解手術(shù)的目的、必要性、原理、過程，并介紹有可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，并重點講解各種預(yù)防措施，盡最大努力提高配合度。了解患者雙手優(yōu)勢側(cè)，通常情況下宜選擇非優(yōu)勢側(cè)進(jìn)行手術(shù)，不能破壞術(shù)側(cè)血管及皮膚的完整性。術(shù)側(cè)前臂表面皮膚不能進(jìn)行任何針刺、輸液或置管，術(shù)前1天需積極對雙側(cè)前臂腕關(guān)節(jié)以上的皮膚進(jìn)行清潔。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察：對傷口有無滲血、紅腫、血管搏動、肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)等相關(guān)情況進(jìn)行觀察并及時記錄，觀察是否存在血管震顫、雜音等現(xiàn)象，如果沒有或明顯減弱甚至消失則表明血流量較小，或血栓形成。如果傷口處存在明顯滲血，有可能會有內(nèi)瘺閉塞發(fā)生。如患者有手指發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等相關(guān)癥狀出現(xiàn)時，應(yīng)判斷是否有竊血綜合征發(fā)生。有異常情況宜第一時間報告醫(yī)生處理。

3.2.2 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：內(nèi)瘺成熟早晚與患者血管自身條件、手術(shù)情況及術(shù)后配合等存在密切的關(guān)系。術(shù)后3～4 d可在吻合口10 cm以上近心端靜脈行濕熱敷，20～30 min/次，2～3次/d;術(shù)后1～2周后，可酌情做健瘺操。內(nèi)瘺成熟通常情況下大概需要4～8周，病情重者會再延長4～8周;本組資料中穿刺時間為23～72 d。

3.3 內(nèi)瘺應(yīng)用和護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理：造瘺側(cè)肢體應(yīng)避免測量血壓，也不要進(jìn)行各種注射，避免受壓，不能用力舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。確保造瘺側(cè)手臂處于清潔的狀態(tài)，透析結(jié)束當(dāng)天穿刺部位避免接觸水，無菌敷料覆4 h以上預(yù)防感染。告知患者自行判斷內(nèi)瘺通暢的方法，經(jīng)常監(jiān)測內(nèi)瘺，捫測震顫每天1～2次。如發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫減弱，雜音降低，應(yīng)及時就診。

3.3.2 內(nèi)瘺穿刺與護(hù)理：新瘺管壁薄而脆，開始幾次穿刺時很容易形成皮下血腫，故在最初幾次穿刺時，要由經(jīng)驗豐富的護(hù)士操作，切勿盲目進(jìn)針;對穿刺條件不是很好的患者，在穿刺前先行熱敷，使靜脈充盈。穿刺方式可選接扣眼法和繩梯法，扣眼法其內(nèi)瘺并發(fā)癥率較低，可提倡作為內(nèi)瘺穿刺的首選方法［1］。區(qū)域法穿刺，由于易引起血管瘤形成和內(nèi)瘺血栓形成，不建議采用。動脈穿刺點應(yīng)離內(nèi)瘺吻合口5 cm以上，針尖向吻合口方向，靜脈穿刺點要盡量離開動脈穿刺點，針尖向心尖方向，一般在8～10 cm，以降低再循環(huán)量。若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冷敷，24 h后可用硫酸鎂濕敷，直到血腫消散;也可熱毛巾濕敷30～60 min，用喜療妥軟膏外涂并輕輕按摩，2～3次/d;還可用鮮馬鈴薯切片外敷，2～3次/d。透析結(jié)束時需采取合理的措施保護(hù)好針眼和穿刺點，拔針時動作宜輕柔，并使用無菌棉球壓迫止血。

3.3.3 防止出血及血栓形成：合并肝病的血液透析患者，常存在凝血功能和血小板個體差異較大，尤其是已存在肝硬化的患者，常存在凝血功能下降，PT延長及血小板減少。因此合并肝病的透析患者，在開始透析前應(yīng)常規(guī)檢查患者的凝血功能及血小板狀況，并應(yīng)規(guī)律復(fù)查，根據(jù)凝血狀況決定抗凝劑用量，凝血功能較差者可以應(yīng)用出血風(fēng)險較小的低分子肝素，嚴(yán)重者可以無肝素化透析［2］。對使用促紅細(xì)胞生成素的患者，要及時調(diào)整肝素用量;對于高凝狀態(tài)的患者可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物治療。合并肝病的血液透析患者，肝臟滅活水電解質(zhì)調(diào)節(jié)激素(醛固酮、抗利尿激素等)下降，比一般血液透析患者更易出現(xiàn)水鈉潴留，致使透析超濾量過多，引起血容量減少，周圍血管收縮，血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致吻合口閉塞，同時血容量減少，血液濃縮，合并透析相關(guān)性低血壓發(fā)生機(jī)會增加，致使內(nèi)瘺血栓發(fā)生幾率增加。因此在透析間期在保證患者營養(yǎng)供應(yīng)的情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制水鈉攝入，防止體重增長過多、過快，必要時可以增加透析次數(shù)，對于存在殘余腎功能的患者，可以酌情服用袢利尿劑，來控制體重增長。

3.3.4 內(nèi)瘺閉塞的處理：經(jīng)常查看內(nèi)瘺是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，聽診聽到血管雜音，則提示通暢;若血流不暢，考慮存在血栓形成或吻合口狹窄等情況，則應(yīng)及時就診。同時出現(xiàn)內(nèi)瘺處紅腫、前臂疼痛，應(yīng)考慮血栓形成，此時通過采用尿激酶溶栓。將尿激酶10～20萬U加入NaCl溶液10 ml，用7號頭皮針在內(nèi)瘺口上方5 cm左右處，針尖對準(zhǔn)內(nèi)瘺口緩慢靜脈注入，隨后用注射泵以3萬U每小時持續(xù)泵入尿激酶20萬U。后1～3天聽診是否可聞及血管雜音，是否能觸及震顫，判斷內(nèi)瘺栓塞再通，當(dāng)透析時血流速＞250 ml/min，表示內(nèi)瘺可繼續(xù)使用。否則當(dāng)尿激酶溶栓失敗，可行血管介入取栓，或行手術(shù)再造次造瘺。當(dāng)內(nèi)瘺再造失敗，可在大靜脈留置長期置管。

3.3.5 控制低血壓：由于肝臟滅活血管活性物質(zhì)(腎素－血管緊張素－醛固酮)下降，合并肝病的血液透析患者，比一般血液透析患者更易出現(xiàn)血壓變化。尤其當(dāng)透析過程中脫水過多過快時，患者更易發(fā)生低血壓［3］，長時間的低血壓可導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成增加。當(dāng)透析中血壓過低時要及時處理，可以降低透析液溫度，靜脈推注高滲葡萄糖液或輸入NaCl溶液，而血壓仍無回升時，應(yīng)立即結(jié)束透析。

4 心理護(hù)理

合并肝病的血液透析患者較易出現(xiàn)情緒低落，甚至精神疾病，做好患者的心理疏通至關(guān)重要，嚴(yán)重時可通過藥物治療。動靜脈內(nèi)瘺血管通路建立后，患者認(rèn)識到血管通路的重要后，部分患者會對其倍加關(guān)注，甚至出現(xiàn)恐懼心理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予耐心的解釋工作，可以安排透析時間較久的患者和透析效果比較好的患者現(xiàn)身說法，以緩解開始透析不久患者的緊張情緒。

5 小結(jié)

慢性腎衰竭患者維持生命通常會進(jìn)行血液透析，基礎(chǔ)是需要建立和維護(hù)有效的血管通路。動靜脈內(nèi)瘺安全、可靠、操作方便、感染率低，在臨床上應(yīng)用廣泛。同時配合精心的護(hù)理，可明顯延長內(nèi)瘺的使用壽命，可以有效延長患者生命。

［1］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(2)：181.

［2］李 穎.無肝素、低分子肝素及改良無肝素透析在肝硬化患者血液透析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2011，25(9)：2387.

［3］王小琪，馬列清.肝病與非肝病血液透析患者透析過程中血壓變化的臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(27)：6561.